¿Qué es Medicare? ¿Quiénes califican y cómo funciona?

Medicare es un seguro de salud gubernamental para personas de 65 años o más y personas con ciertas enfermedades.

Medicare se obtiene automáticamente cuando se empiezan a cobrar los beneficios del Seguro Social. Las personas más jóvenes pueden inscribirse en Medicare si han cobrado los pagos del Seguro Social por Discapacidad durante 24 meses, o si tienen insuficiencia renal o la enfermedad de Lou Gehrig. Medicare se divide en cuatro partes: A, B, C y D.

• ¿Qué es Medicare?
• ¿Quién califica para Medicare?

• Tipos de Medicare
• Inscripción en Medicare

¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal. Está dividido en varias partes.

Tipos de seguro de Medicare

• Medicare Parte A: Estadía en hospitales y centros de enfermería especializada (atención para pacientes internados).
• Parte B de Medicare: Atención preventiva y visitas al médico (atención ambulatoria).
• Medicare Parte C: cobertura combinada de empresas privadas que incluye las partes A y B. También suele cubrir medicamentos recetados, atención oftalmológica y dental.
• Medicare Parte D: Planes de medicamentos recetados vendidos por compañías privadas.
• Suplemento de Medicare (Medigap): cubre algunos o todos los costos que usted debe pagar con Medicare Original (Partes A y B).

La mayoría de las personas recibirán Medicare automáticamente cuando cumplan 65 años. La Parte A de Medicare es gratuita siempre que usted o su cónyuge hayan pagado impuestos de Medicare durante al menos 10 años. La Parte B de Medicare tiene una tarifa mensual de $174,70 por mes en 2024.

Es posible que deba pagar más si gana $103,000 por año o más ($206,000 para una pareja casada). El costo adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA) .

Medicare está diseñado para cubrir el 80 % de sus costos médicos. Puede comprar un plan complementario de Medicare (Medigap) para ayudar a cubrir los costos restantes.

¿Qué paga Medicare?

La Parte A de Medicare (seguro hospitalario) paga los gastos cuando estás internado en un centro médico, como un hospital o un centro de cuidados paliativos. La Parte B de Medicare (seguro médico) paga tus visitas al médico. También paga servicios preventivos, como vacunas contra la gripe y controles anuales.

Por lo general, el plan Medicare regular no cubre la atención de la vista, la audición ni la odontología . Tampoco cubre la atención médica en el extranjero ni la cirugía estética.

Los planes Medicare Advantage generalmente ofrecen cobertura dental, de visión y audición además de lo que cubre Medicare regular.

Medicare frente a Medicaid

Tanto Medicare como Medicaid son programas de seguro médico administrados por el gobierno. Sin embargo, mientras que Medicare está destinado principalmente a personas de 65 años o más, Medicaid está destinado a personas con ingresos bajos.

Puede calificar para Medicare y Medicaid si cumple con los requisitos de elegibilidad para ambos programas.

¿Quién califica para Medicare?

Tiene derecho a Medicare si tiene 65 años o más y es ciudadano estadounidense o residente permanente desde hace al menos cinco años. Además, tiene derecho automáticamente a Medicare si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal) o enfermedad de Lou Gehrig (ELA).

También califica para Medicare después de recibir pagos por discapacidad del Seguro Social durante dos años.

Tipos de Medicare

Medicare se divide en cuatro partes diferentes. Cada una de ellas cubre distintos servicios médicos, excepto la Parte C, que reúne la cobertura de las otras tres partes.

Es importante entender cómo funciona cada parte de Medicare, ya que el plan que elija tendrá un gran impacto en su cobertura, la experiencia del cliente y la red de médicos a la que tendrá acceso.

Medicare original (Partes A y B)

Medicare original está compuesto por la Parte A de Medicare (internaciones en el hospital) y la Parte B (visitas al médico). La mayoría de las personas se inscribirán automáticamente en Medicare original cuando cumplan 65 años y comiencen a recibir los beneficios del Seguro Social.

Considere Medicare Original si la flexibilidad en cuanto a médicos es muy importante para usted. Aproximadamente el 99 % de los médicos aceptan Medicare Original en todo el país. Por el contrario, los planes Medicare Advantage generalmente lo limitan a una red de médicos.

Costos del Medicare original

Pagará $174,70 por mes por la Parte B de Medicare en 2024. También deberá pagar un deducible de $240 antes de que la Parte B de Medicare comience a pagar la atención médica. La Parte A tiene un deducible separado de $1632.

Tanto la Parte A como la Parte B de Medicare tienen copagos y coseguros, por lo que pagará algo cuando vaya al médico, incluso después de su deducible.

Medicare Advantage (Parte C)

Los planes Medicare Advantage (Parte C) ofrecen cobertura combinada que debe incluir todo lo que ofrecen las Partes A y B de Medicare. Además, muchos planes Medicare Advantage tienen beneficios adicionales, como cobertura de medicamentos recetados, de la vista y dental, y programas de acondicionamiento físico como SilverSneakers .

A diferencia de Medicare Original, los planes Medicare Advantage son vendidos por empresas privadas. El gobierno les da dinero a estas empresas en función de la cantidad de personas que se inscriben en sus planes. Por eso, muchos planes Medicare Advantage no cobran una tarifa mensual.

Más de la mitad de todas las personas que tienen Medicare están inscritas en un plan Medicare Advantage.

A diferencia de Medicare Original, que le permite consultar a casi cualquier médico en todo el país, los planes Medicare Advantage generalmente lo limitan a una red de médicos. La mayoría de los planes Medicare Advantage son HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud) o PPO (organizaciones de proveedores preferidos) .

Esto significa que si eliges un plan Medicare Advantage, generalmente estás sacrificando flexibilidad por mayor cobertura.

Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados)

Puede obtener cobertura de medicamentos recetados a través de la Parte D de Medicare si tiene Medicare regular. No puede comprar un plan de la Parte D si tiene Medicare Advantage. Sin embargo, la mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados.

El plan promedio de la Parte D de Medicare cuesta $59 por mes en 2024.

Es importante tener en cuenta que los planes de la Parte D varían en cuanto a costo y cobertura. Antes de inscribirse, consulte la lista de medicamentos cubiertos de su plan, denominada formulario. De lo contrario, podría terminar con un plan que no cubra sus medicamentos recetados.

Suplemento de Medicare (Medigap)

Medicare original no pagará todos sus costos médicos. Los planes complementarios de Medicare lo ayudan a cubrir la parte de su factura médica que usted debe pagar.

Los planes Medigap están estandarizados por letra del plan. Eso significa que la cobertura no cambia entre compañías. Una póliza Plan F de Humana tendrá la misma cobertura que una póliza Plan F de Blue Cross Blue Shield .

Esto significa que debe prestar la máxima atención al costo y al servicio al cliente al comprar un plan complementario de Medicare.

Aunque puede elegir entre 10 planes diferentes, la mayoría de las personas eligen entre las tres opciones de plan que ofrecen la mayor cobertura: F, G y N. El plan F ofrece el mayor nivel de cobertura. Sin embargo, solo puede comprarlo si cumplió los requisitos para recibir Medicare antes de 2020.

El Plan G es la opción más popular para los nuevos afiliados a Medicare.

Tiene la misma cobertura que el Plan F, excepto que no paga el deducible de $240 de la Parte B. En algunos casos, una póliza del Plan G es al menos $240 por año más barata que una póliza del Plan F, lo que hace que el Plan G sea la mejor opción en general.

El plan N de Medigap ofrece la misma cobertura que el plan G, excepto que el plan N tiene un copago de $20 para visitas al médico y de $50 para visitas a la sala de emergencias. El plan N tampoco cubre los cargos excesivos.

Inscripción en Medicare

Sólo puede inscribirse en Medicare o cambiar de plan durante partes específicas del año.

Si comienza a recibir los beneficios del Seguro Social a los 65 años, el gobierno lo inscribirá automáticamente en Medicare Original (Partes A y B). No necesita hacer nada más para que esto suceda. Recibirá su tarjeta de Medicare tres meses antes de que comience su cobertura y el gobierno deducirá automáticamente su tarifa de la Parte B de Medicare de sus beneficios del Seguro Social.

Sin embargo, si ha optado por posponer sus beneficios del Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare en línea, por teléfono o en su oficina local del Seguro Social dentro de los tres meses posteriores al mes de su cumpleaños. Esto se denomina período de inscripción inicial.

Si pierde su período de inscripción inicial, tendrá que esperar hasta el período de inscripción abierta de Medicare, que se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Multa por inscripción tardía en Medicare

Tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se olvida de su período de inscripción inicial. Esta multa se suma a su tarifa mensual y continúa mientras tenga Medicare.

Existen algunas excepciones a esta regla. Por ejemplo, si retrasó la inscripción en Medicare porque tenía cobertura médica a través de su lugar de trabajo o el de su cónyuge, puede calificar para lo que se denomina un período de inscripción especial. Esto le permite inscribirse en Medicare en cualquier momento del año sin penalización.

Períodos de inscripción en Medicare

Es importante llevar un registro de cuándo se le permite inscribirse o cambiar de plan de Medicare. Intentar inscribirse fuera de estos períodos puede resultar en sanciones o en la denegación de la cobertura.

• El período de inscripción inicial de Medicare se extiende desde tres meses antes del comienzo del mes de su cumpleaños hasta tres meses después del final del mes de su cumpleaños.
• El período de inscripción abierta de Medicare se lleva a cabo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Durante este período, puede inscribirse en Medicare si se perdió el período de inscripción inicial. También puede cancelar, agregar o cambiar de plan Medicare Advantage.
• Los períodos de inscripción especiales de Medicare son cuando usted puede cambiar de seguro debido a un cambio importante en su vida, como una mudanza o la pérdida de otro tipo de cobertura médica.
• La inscripción a Medicare Advantage comienza el 1 de enero y se extiende hasta el 1 de marzo. Durante este período, puede cambiar de plan Medicare Advantage o cancelar su plan Medicare Advantage para inscribirse en Medicare Original y la Parte D.

Los planes complementarios de Medicare (Medigap) no tienen un período de inscripción abierta. Puede comprar o cambiar de plan Medigap en cualquier momento. Sin embargo, obtendrá la mejor oferta si compra un plan Medigap dentro de los seis meses de ser elegible para Medicare o dentro de los 63 días de perder su cobertura actual.

Es posible que tenga que pagar una tarifa más alta por la cobertura si intenta comprar un plan después de este período.

Preguntas frecuentes

¿Qué es Medicare?

Medicare es un seguro de salud administrado por el gobierno que está disponible para personas de 65 años o más y para personas más jóvenes que han recibido pagos por discapacidad del Seguro Social durante dos años o que tienen insuficiencia renal (enfermedad renal terminal) o ELA (enfermedad de Lou Gehrig).

¿Cómo funciona Medicare?

La mayoría de las personas obtienen Medicare automáticamente cuando cumplen 65 años y comienzan a recibir los pagos del Seguro Social. Puede elegir entre Medicare Original (Partes A y B) y Medicare Advantage, que está a cargo de empresas privadas. Medicare Original le brinda acceso a una red más amplia de médicos, pero los planes Medicare Advantage generalmente ofrecen más cobertura.

¿Medicare es gratuito?

No, la mayoría de las personas deben pagar $174,70 por mes por la Parte B de Medicare. La Parte B de Medicare tiene un deducible de $240, la Parte A tiene un deducible de $1,632 y tanto la Parte A como la Parte B de Medicare tienen copagos y coseguros , que usted es responsable de pagar.

Fuentes y metodología

Las normas de Medicare y la información sobre los límites de los planes provienen de Medicare.gov, la Administración del Seguro Social (SSA) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Las estadísticas de rechazo de Medicare Advantage provienen del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Los números de inscripción de Medicare Advantage son de KFF.