¿Qué es la selección adversa en el seguro de salud?

La selección adversa se produce en el ámbito de los seguros de salud cuando existe un desequilibrio entre las personas enfermas de alto riesgo y las personas sanas. El desequilibrio puede producirse porque las personas enfermas, que necesitan más seguros, utilizan más cobertura y contratan más pólizas que las personas sanas, que necesitan menos cobertura y pueden no contratar ninguna póliza.

Encuentra un seguro médico barato en tu zona

Es gratis, sencillo y seguro.

La selección adversa puede generar riesgos financieros para las compañías de seguros y primas de seguro de salud más elevadas para los asegurados. La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) intentó abordar estos problemas con ciertas políticas, como el mandato individual y las primas subsidiadas, que tenían como objetivo incentivar la inscripción. Pero estas iniciativas no eliminaron la selección adversa en los mercados de seguros de salud.

• ¿Qué es la selección adversa?
• Riesgo moral vs. selección adversa
• El efecto de la Ley de Atención Médica Asequible en las compañías de seguros de salud

¿Cómo funciona la selección adversa en el seguro de salud?

Un ejemplo de selección adversa sería si una empresa ofreciera un plan de seguro médico con una prima de 500 dólares al mes y cobertura para problemas de salud cotidianos. Un hombre con problemas cardíacos y diabetes podría considerar el plan de 500 dólares y pensar que es una ganga, porque sabe que lo más probable es que gaste más en atención médica a lo largo del año que la prima mensual de 500 dólares más el deducible.

Por otra parte, una mujer de 30 años con buena salud puede considerar que el plan de 500 dólares mensuales es demasiado caro. Ella, junto con otras personas sanas, puede decidir buscar pólizas con una cobertura menor o no contratar ningún seguro. Los dos escenarios dan lugar a un problema en el que el grupo de personas aseguradas contiene una cantidad desproporcionadamente alta de personas enfermas que utilizan su cobertura de atención médica con mayor frecuencia.

¿Cuál es el efecto de la selección adversa?

La selección adversa puede afectar negativamente a las compañías de seguros de salud en términos financieros, lo que lleva a que haya menos aseguradoras entre las que elegir en el mercado o a que las tarifas sean más altas para quienes obtienen cobertura. A medida que las personas sanas abandonan el mercado de seguros de salud, el grupo de personas aseguradas contiene más pólizas de alto riesgo. Esto significa que la compañía de seguros se vería obligada a pagar una mayor parte de las reclamaciones en comparación con el número de pólizas vigentes porque un número desproporcionadamente alto de personas aseguradas están utilizando más atención médica.

La falta de personas sanas también puede reducir el importe total de las primas que cobra la compañía de seguros, lo que la obliga a aumentar las tarifas del seguro médico para compensar la diferencia, pero también puede hacer que más personas sanas cancelen sus pólizas debido al aumento de los costes del seguro médico.

¿Qué es la antiselección?

La antiselección es un término que se utiliza a menudo en relación con la selección adversa. Se define como un aumento de la probabilidad de que una persona contrate un seguro porque cree que el riesgo para su salud es mayor que el que la compañía de seguros ha incluido en el monto de la prima.

La selección adversa se produce debido a las conductas antiselección de las personas con mayores riesgos de salud. Como las personas enfermas son más propensas a inscribirse y a utilizar más cobertura, la compañía de seguros debe aumentar las tarifas para financiar las reclamaciones adicionales. Esto, a su vez, aleja a los solicitantes más sanos de la inscripción.

Riesgo moral en el seguro de salud

El riesgo moral es la idea de que una persona asegurada asumirá más riesgos y utilizará más servicios de los que utilizaría si no estuviera cubierta. En el ámbito de los seguros de salud, el riesgo moral es el concepto de que una persona asegurada aceptará situaciones de salud más riesgosas y luego utilizará más servicios de salud porque sabe que el costo se trasladará a la aseguradora.

Por ejemplo, supongamos que alguien ha adquirido una póliza de seguro médico de precio moderado. De vez en cuando, en caso de enfermedad o lesión grave, utiliza la póliza para ir al hospital y recibir atención. Pero en el caso de resfriados comunes y otros síntomas genéricos, que normalmente no requieren atención médica, también recibe tratamiento. Como sabe que está cubierto por la póliza de seguro médico, acude a un profesional de la salud para cualquier problema que tenga. Esto puede dar lugar a un problema en el que se utiliza más atención médica en comparación con las primas que se pagan.

En este ejemplo, el riesgo moral impulsa un mayor uso del seguro de salud, ya que el asegurado asume situaciones más riesgosas en su vida. Esto, combinado con la selección adversa, puede generar pérdidas financieras para los proveedores de seguros de salud, ya que se ven obligados a pagar más reclamaciones y aumentar las tarifas. A su vez, a medida que aumentan las tarifas, la selección adversa hace que el seguro de salud sea menos asequible para las personas más sanas, lo que agrava el problema.

El impacto de la Ley de Atención Médica Asequible en las compañías de seguros

La ACA aumentó la exposición de las compañías de seguros a la selección adversa debido a que la aseguradora tenía una capacidad limitada para ajustar las tarifas y la disponibilidad de las pólizas en función de los datos del cliente. Esto no era un problema tan grave antes, ya que las aseguradoras tenían formas de controlar la selección adversa y protegerse de estas situaciones.

Si deseaba un seguro médico individual antes de la ACA, también llamada “Obamacare”, tendría que pasar por un proceso de evaluación de riesgos con un proveedor de seguros específico. Los evaluadores de riesgos podrían utilizar la selección de riesgos, el proceso de determinar su categoría de salud, para decidir los montos de las primas y si aceptar o rechazar su cobertura. Su historial médico y sus condiciones preexistentes se examinarían en el proceso de compra de la cobertura del seguro médico. Este examen reduciría el riesgo para la compañía de seguros médicos y disminuiría la probabilidad de selección adversa, porque podría utilizar tarifas más altas y ser selectiva al aceptar solicitantes.

Una vez que entró en vigor la Ley de Atención Médica Asequible, los seguros de salud individuales se podían comprar en los mercados de seguros estatales. Las personas tenían ahora la capacidad de elegir libremente su propio seguro de salud y las aseguradoras no podían negar la cobertura, ya que todos los seguros de salud se emitían sobre la base de una emisión garantizada. Esto significaba que si alguien quería comprar un seguro de salud, no se le podía negar la cobertura debido a condiciones preexistentes o a su historial médico. Como las compañías de seguros no tenían la capacidad de negar la cobertura, las personas con mayor riesgo podían adquirir un seguro de salud asequible, exponiendo así a las compañías a una selección adversa.

La selección adversa se produce debido a la transmisión asimétrica de información entre los compradores y vendedores de seguros de salud. La compañía de seguros desconoce en gran medida el riesgo y el historial de salud del comprador, ya que todos los planes están garantizados debido a la ACA. Esta falta de datos puede generar pérdidas financieras para la aseguradora.

Iniciativas de ‘Obamacare’ para reducir la selección adversa

La ACA incluyó características diseñadas para resolver o prevenir la selección adversa en el mercado, tales como:

Incluso con estas políticas en vigor, las compañías de seguros aún se enfrentaban a una selección adversa. Por ejemplo, los datos han demostrado que algunas personas engañan al sistema al optar a períodos de inscripción especiales cuando no deberían hacerlo. Un período de inscripción especial es un período de tiempo que le permite comprar un seguro médico fuera de los períodos de inscripción obligatorios.

En este escenario, existe información asimétrica entre las partes, ya que el cliente oculta que tal vez solo esté solicitando un seguro médico porque está enfermo. Una vez que ya no esté enfermo, es posible que simplemente cancele el seguro médico porque cree que ya no lo necesita.

Además, la multa fiscal federal por mandato individual ya no está vigente. Las personas sanas pueden no tener que afrontar una multa, según su estado de residencia, si deciden no tener cobertura de seguro médico, y pueden abandonar su plan de seguro médico individual si no pueden pagar fácilmente una póliza.