¿Qué es el Seguro Médico Mayor?

El seguro médico principal ofrece una cobertura sólida para distintos tipos de necesidades de atención médica. Cubre medicamentos recetados, visitas al médico, estadías en el hospital y cirugías.

Para ser considerado un seguro médico importante, un plan debe cumplir con los requisitos de cobertura específicos establecidos por la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), también conocida como Obamacare. Algunos tipos de seguro médico, como el seguro médico a corto plazo y el seguro contra accidentes, no cumplen con estos estándares. Sin embargo, la mayoría de los planes de seguro médico patrocinados por el empleador y todos los planes del mercado de seguros médicos de su estado califican como un seguro médico importante.

• ¿Qué es el seguro médico mayor?
• ¿Qué cubre el seguro médico mayor?
• ¿Qué tipos de planes de seguro médico principal están disponibles?
• ¿Cómo compro un seguro médico mayor?
• Planes de seguro médico importantes versus otros seguros: ¿cuál es el adecuado para mí?

¿Qué es el seguro médico mayor?

El seguro médico principal ofrece una sólida cobertura para una variedad de problemas de salud comunes.

El objetivo del seguro médico principal es brindar cobertura en caso de enfermedad, hospitalización y atención médica preventiva, como vacunas. Los planes de seguro médico principal siguen las reglas de Obamacare o ACA para la cobertura elegible. Estos “planes calificados” cubren 10 tipos diferentes de servicios , también conocidos como cobertura esencial mínima.

Puede adquirir un seguro médico importante por su cuenta a través de un mercado de seguros de salud estatal o de un corredor de seguros o directamente a través de una compañía de seguros. Muchos empleadores ofrecen planes de salud grupales que califican como seguro médico importante.

¿Qué cubre el seguro médico de salud mayor?

El seguro médico principal ofrece cobertura para enfermedades y lesiones, además de atención preventiva. También suelen incluirse los beneficios básicos de la póliza de hospitalización y cirugía. La ACA exige que todos los planes médicos principales cubran una amplia lista de servicios preventivos que incluyen servicios de vacunas y exámenes de detección. Todos los planes médicos principales deben cubrir al menos estas 10 categorías de servicios de salud.

Beneficios esenciales de salud de Obamacare

• Medicamentos recetados
• Servicios pediátricos
• Servicios ambulatorios
• Servicios de laboratorio
• Servicios y dispositivos de rehabilitación/habilitación

• Atención a la maternidad y al recién nacido
• Servicios preventivos
• Servicios de emergencia
• Servicios de salud mental y adicciones
• Estancias hospitalarias

Las pólizas médicas integrales generalmente combinan un seguro de salud regular con cobertura complementaria, como cobertura dental , de la vista o programas especiales para ayudar con necesidades médicas específicas, como el cuidado de la diabetes.

¿El seguro médico mayor cubre condiciones preexistentes?

Una póliza de seguro médico importante generalmente cubre las condiciones preexistentes porque así lo exigen las normas de la ACA. Las compañías de seguro médico no pueden negarse a cubrirte ni cobrarte más por un problema de salud que tuvieras antes del inicio de tu cobertura.

Todos los planes del mercado deben cubrir el tratamiento de afecciones médicas preexistentes. Ningún plan de seguro puede rechazarlo, cobrarle más o negarse a pagar ninguno de sus 10 beneficios de salud esenciales por cualquier afección que tuviera antes de que comenzara su cobertura.

Una vez inscrito, su plan no puede negarle cobertura ni aumentar sus tarifas basándose únicamente en su salud.

Planes con derechos adquiridos: una excepción a la regla de las condiciones preexistentes

La regla de cobertura preexistente no se aplica a las pólizas de seguro médico individuales “protegidas”. Una póliza protegida es aquella que usted compró para usted o su familia el 23 de marzo de 2010 o antes, a través de una compañía de seguros, un agente o un corredor. Estos planes podrían no cubrir algunos derechos y protecciones incluidos en la ACA, incluida la cobertura para condiciones preexistentes.

¿Qué tipos de planes de seguro médico principal están disponibles?

Puede elegir entre varios tipos de planes de seguro médico , como planes grupales patrocinados por el trabajo o planes de seguro médico individuales que puede comprar en el mercado de seguros médicos de su estado. Cada plan está diseñado para satisfacer diferentes necesidades. Con ciertos tipos de planes (opciones a veces denominadas planes de atención administrada), se le recomienda utilizar una red de proveedores específica para su atención. Otros pagan más por los servicios recibidos fuera de la red de proveedores del plan.

Ejemplos de seguros médicos importantes

• Cualquier plan de salud adquirido a través del Mercado de Seguros de Salud
• Planes de salud adquiridos fuera del Mercado de Seguros Médicos que siguen las pautas de la ACA
• Cobertura a través de un empleador o del plan de los padres
• La mayoría de los planes de salud para estudiantes
• Cierta atención médica para veteranos, incluida la cobertura de VA

El mejor plan de seguro médico para usted será el que satisfaga sus necesidades financieras y de atención médica. Elegir el plan médico adecuado es una decisión importante, por lo que es importante analizar sus opciones.

Seguro médico mayor estándar

Los planes de seguro médico principal se incluyen en uno de los siguientes cuatro tipos de cobertura. Se puede acceder a ellos a través del mercado de seguros médicos de su estado o a través de una compañía de seguros o un corredor de seguros.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

( HMO ): Un tipo de plan de seguro médico que generalmente se enfoca en mantenerte saludable para que no necesites tratamientos más importantes. Para mantener los costos bajos, una HMO generalmente limita la cobertura a la atención brindada por médicos que trabajan con la HMO, también conocida como cobertura dentro de la red. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Es posible que tengas que vivir o trabajar en su área de servicio para ser elegible.

Organización de proveedores preferidos (PPO)

( PPO ): Un tipo de plan de salud en el que pagas menos si utilizas proveedores de la red del plan. Puedes utilizar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red sin una remisión por un costo adicional.

Organización de proveedores exclusivos (EPO)

( EPO ): Los servicios están cubiertos solo si utiliza médicos, especialistas u hospitales de la red de su plan (excepto en caso de emergencia).

Punto de servicio (POS)

( POS ): Un tipo de plan en el que tienes un médico de atención primaria, pero aún puedes consultar a proveedores fuera de la red. Pagas un precio más alto por la atención fuera de la red a menos que tengas una derivación de tu médico principal.

Las pólizas médicas principales generalmente utilizan un modelo HMO o PPO.

Dependiendo de dónde vivas, es posible que encuentres alguna o todas estas opciones disponibles en cada nivel de metal: Bronce, Plata, Oro y Platino .

Cada nivel de metal está diseñado para pagar un porcentaje determinado de sus gastos médicos. Por ejemplo, se supone que un plan Bronce paga el 60 % de sus gastos de atención médica y usted es responsable de pagar el 40 % restante. Los planes que cubren una parte mayor de sus facturas médicas suelen costar más por mes.

Niveles de metal

Plan de metal	El seguro paga	Tú pagas
Bronce	60%	40%
Plata	70%	30%
Oro	80%	20%
Platino	90%	10%

¿Qué es el seguro catastrófico?

El seguro médico catastrófico es otra categoría de cobertura que también está disponible a través del mercado. Estos programas tienen tarifas mensuales bajas, pero el deducible (la cantidad que pagas antes de que comience a funcionar la cobertura) es muy alto. Un plan catastrófico puede ser una forma de protegerte de los peores escenarios, como enfermarte o lesionarte gravemente, pero pagarás la mayoría de los costos médicos de rutina tú mismo.

Solo puedes comprar un seguro de salud catastrófico si tienes menos de 30 años o si solicitas una exención por dificultades porque no puedes pagar un seguro de salud regular.

Las tarifas de los planes catastróficos suelen ser más económicas que las de otros tipos de planes. Sin embargo, no es elegible para un crédito fiscal para la prima si tiene un plan catastrófico. Antes de elegir un plan catastrófico, verifique si califica para un crédito fiscal para la prima en función de sus ingresos. Si es así, un plan Bronce o Plata podría ofrecerle una mejor relación calidad-precio.

Para 2025, el deducible para todos los planes Catastróficos es de $9200. Después de pagar esa cantidad, su compañía de seguros paga todos los servicios cubiertos.

¿Qué cubre un plan Catastrófico?

Los planes catastróficos cubren los mismos 10 beneficios de salud esenciales que otros tipos de seguro médico integral. Y, al igual que otros planes, los planes catastróficos cubren ciertos servicios preventivos sin costo. También puede visitar a su médico principal hasta tres veces al año, incluso si no ha pagado su deducible .

¿Cómo compro un seguro médico mayor?

Si necesita comprar un seguro médico importante por su cuenta, puede solicitarlo a través de la bolsa de seguros de su estado o puede trabajar directamente con un corredor o compañía de seguros para comprar un plan “fuera de la bolsa”.

Es importante recordar que, si bien los planes médicos principales fuera del mercado de seguros tienen cobertura calificada por la ACA, no son elegibles para subsidios que podrían reducir sus tarifas mensuales. Verifique primero si califica para alguno de estos beneficios antes de decidir dónde comprar su seguro médico.

Solo puede comprar un seguro médico importante durante el período de inscripción abierta , que generalmente se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de enero. Puede solicitarlo a través de un período de inscripción especial si tiene un evento de vida calificado.

Ejemplos de eventos de vida calificados

• Pérdida de cobertura sanitaria
• Emocionante
• Casarse
• Tener un bebé
• Adopción de un niño

Puede encontrar planes y precios en el mercado de seguros de salud de su estado. También puede obtener cotizaciones en función de sus ingresos y averiguar si califica para un subsidio de costos compartidos.

Si prefieres trabajar directamente con una compañía de seguros , puedes contactarlos a través de su página web o de sus centros de atención al cliente o de ventas.

Planes de seguro médico importantes versus otros seguros: ¿cuál es el adecuado para mí?

Es posible que pueda trabajar con una compañía privada para inscribirse en un seguro que no se considere un seguro médico de gastos médicos mayores. Ninguno de los siguientes tipos de cobertura es un seguro médico en el sentido convencional. En cambio, pueden ayudarle a afrontar los costos que no cubre su póliza de salud principal.

Ejemplos de seguros no calificados

• Cobertura de la vista o dental
• Compensación de trabajadores

• Cobertura de enfermedades o afecciones específicas
• Planes de descuento en servicios médicos

La ACA no regula estos planes de beneficios limitados porque no brindan cobertura para los 10 beneficios de salud esenciales. Si bien no son adecuados como cobertura de salud independiente, puede agregar una o más de estas pólizas a su cobertura médica principal.

Los planes de seguro médico no mayor no tienen por qué cubrir enfermedades preexistentes. Estos planes pueden denegar o modificar su cobertura en función de su edad o historial médico.

Planes de indemnización fija

Este tipo de seguro médico paga una cantidad fija por un evento específico o por un período de tiempo predeterminado, independientemente del costo real. Por ejemplo, un plan podría brindarle un pago único de $200 cuando lo admitan en el hospital, o podría recibir $100 por día durante una estadía en el hospital por hasta 90 días. Estos planes pueden tener límites de beneficios anuales y de por vida, y pueden tener límites de beneficios específicos según el tipo de servicio.

Seguro de accidentes y salud (AH)

También conocidas como seguros contra accidentes, estas pólizas le reembolsan los accidentes o las lesiones. Por lo general, las pólizas tienen montos de beneficio que van desde $1,000 hasta $10,000 o más por evento. La mayoría de los complementos contra accidentes tienen deducibles pequeños.

Planes de enfermedades críticas

Un plan de enfermedades graves cubre una enfermedad o afección específica y le paga una suma global después de que le diagnostiquen una enfermedad cubierta. Los planes de enfermedades graves cubren afecciones como cáncer, trasplantes de órganos, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y parálisis. No hay cobertura si le diagnostican una enfermedad que no está en la lista específica de su plan, y la lista de enfermedades cubiertas varía de un plan a otro.

Los montos de los beneficios pueden variar entre $5,000 y $200,000 o más. Las tarifas se basan en el monto del beneficio y en su edad.

Planes a corto plazo

Estos planes ofrecen cobertura temporal, generalmente por un año o menos. El seguro médico a corto plazo puede ser una buena opción si se encuentra en una transición, como una mudanza o un cambio de trabajo. Los planes a corto plazo a menudo excluyen ciertos tipos de atención por completo (por ejemplo, medicamentos recetados, atención de maternidad o atención de salud mental) y establecen un límite al monto total que la compañía de seguros pagará por su atención.

Resumen del plan de beneficios limitados

Los programas de beneficios limitados pueden funcionar como cobertura temporal o como complemento de su plan médico principal, pero no están pensados ​​para utilizarse como un seguro independiente a largo plazo. Considere las ventajas y desventajas de los planes de beneficios limitados mientras toma una decisión.

Ventajas

• Matrícula durante todo el año
• Cobertura complementaria no disponible en todos los planes médicos principales
• Cobertura de otros costos como transporte a un hospital o clínica.

Contras

• No es necesario cubrir condiciones preexistentes
• No se puede utilizar como cobertura primaria
• No es elegible para los subsidios de costos compartidos de la ACA

Preguntas frecuentes

¿Qué cubre el seguro médico mayor?

Según Obamacare , el seguro médico principal debe cubrir los 10 beneficios de salud esenciales, también llamados cobertura mínima esencial. Estos incluyen una variedad de áreas de cobertura, como medicamentos recetados, controles de rutina, cirugía y servicios de emergencia.

La lista completa de áreas de cobertura esencial mínima incluye medicamentos recetados, servicios pediátricos, servicios ambulatorios, servicios de laboratorio, servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación, atención de maternidad y recién nacidos, servicios preventivos, servicios de emergencia, servicios de salud mental y adicciones y estadías en el hospital.

¿Qué es el seguro de salud catastrófico?

El seguro médico catastrófico es un tipo de seguro médico importante y económico que tiene un deducible muy alto. El seguro médico catastrófico existe para ayudarte a pagar los costos de atención médica si tienes una emergencia médica, pero no es adecuado para las preocupaciones cotidianas.

Solo puedes comprar un plan de seguro de salud catastrófico si eres menor de 30 años o si calificas para una exención porque no puedes pagar un plan mejor.

¿Cuál es la diferencia entre un seguro médico básico y uno mayor?

El seguro médico principal ofrece cobertura de atención médica que sigue las pautas de la Ley de Atención Médica Asequible (Obamacare) y cubre una amplia gama de necesidades médicas. El seguro médico básico se refiere a otros tipos de seguro médico que no cumplen con estos estándares, como el seguro médico a corto plazo y el seguro de asistencia médica.

Fuentes

La información sobre las pautas de la Ley de Atención Médica Asequible proviene de HealthCare.gov .