Lo que debe saber sobre la cobertura esencial mínima de la ACA

La cobertura esencial mínima, también llamada cobertura de salud calificada, es cualquier plan de salud que cumpla con los requisitos de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) para tener cobertura de salud. Los planes calificados incluyen seguros del mercado, planes de salud basados ​​en el empleo, Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

Según la ley original, se pagaba una multa fiscal si no se mantenía una cobertura esencial mínima o no se calificaba para una exención. El gobierno federal eliminó la multa a partir de 2019, pero algunos estados aún cobran tarifas a las personas que no tienen una cobertura médica mínima.

• ¿Qué es la cobertura esencial mínima?
• ¿Quién necesita una cobertura esencial mínima?
• ¿Qué pasa si no tengo la cobertura esencial mínima?

¿Qué es la cobertura esencial mínima?

La cobertura esencial mínima es un plan de seguro que cumple con los estándares de la ACA para un plan de salud calificado. Un plan de salud calificado debe estar certificado por el Mercado de Seguros Médicos federal, brindar 10 beneficios de salud esenciales requeridos por la ACA y cumplir con los límites federales sobre tarifas como deducibles y copagos.

Los planes calificados pueden ser seguros del mercado, planes de salud basados ​​en el trabajo, Medicare, Medicaid o una póliza del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

¿Cuáles son los 10 beneficios de salud esenciales mínimos?

Los planes de seguro médico deben cubrir 10 categorías de servicios bajo la ACA, llamadas beneficios mínimos esenciales de salud. Las categorías incluyen servicios médicos, atención hospitalaria, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y parto.

1. Atención ambulatoria
2. Servicios de emergencia
3. Hospitalización
4. Atención al embarazo, maternidad y recién nacido
5. Servicios para trastornos de salud mental y consumo de sustancias

1. Medicamentos recetados
2. Servicios y dispositivos de rehabilitación
3. Servicios de laboratorio
4. Servicios de prevención, bienestar y enfermedades crónicas.
5. Servicios pediátricos

¿Cómo cumplo con el requisito de cobertura esencial mínima de la ACA?

Si bien la ley federal ya no aplica sanciones por no tener seguro médico, usted debe mantener una póliza de atención médica activa. Para cumplir con el requisito de la ACA, debe inscribirse en un plan que proporcione una cobertura esencial mínima, a veces llamada “cobertura médica calificada”. Algunos ejemplos incluyen planes del mercado de seguros médicos, cobertura basada en el empleo, Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). A continuación, se detallan los tipos de planes que cumplen con el requisito de cobertura de la ACA.

Planes individuales, familiares o de empleador

• Planes adquiridos en un intercambio de seguros de salud estatal o federal
• Planes de salud individuales adquiridos fuera de una bolsa de seguros de salud que cumplen con los estándares para planes de salud calificados
• Cualquier plan adquirido fuera de una bolsa de seguros de salud
• Planes patrocinados por empleadores, incluidos COBRA y planes de jubilación
• Cobertura a través del mercado de seguros de los padres o de un plan basado en el trabajo
• La mayoría de los planes de salud para estudiantes ?

Planes de seguro estatales o federales

• Parte A de Medicare
• Planes Medicare Advantage , también conocidos como Medicare Parte C
• La mayoría de la cobertura de Medicaid, excepto los planes de cobertura limitada
• Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
• La mayoría de los planes TRICARE, también conocidos como programas de atención médica para servicios uniformados
• Ciertos planes ofrecidos por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), incluidos:
  • Programa de atención médica del VA
  • Programa de Salud y Medicina Civil (CHAMPVA)
  • Programa de atención sanitaria para la espina bífida
• Cobertura sanitaria para voluntarios del Cuerpo de Paz
• Planes de fondos estatales de alto riesgo que entraron en vigencia el 31 de diciembre de 2014 o antes
• Programa de beneficios de salud del Fondo no asignado del Departamento de Defensa (DoD NAF)
• Planes de Asistencia Médica para Refugiados (RMA) de la Administración para Niños y Familias

¿Qué no se considera cobertura mínima esencial?

Algunos planes de seguro no cumplen los requisitos de cobertura esencial mínima según la ACA. Estos tipos de planes no brindan beneficios de salud esenciales, no están obligados a cubrir enfermedades preexistentes y no están regulados por la ACA.

• Cobertura solo para atención de la vista o atención dental.
• Compensación de trabajadores
• Cobertura solo para una enfermedad o condición específica
• Planes que ofrecen sólo descuentos en servicios médicos

¿Quién necesita una cobertura esencial mínima?

Necesita una cobertura esencial mínima si es ciudadano estadounidense y vive en Estados Unidos o en el extranjero, es residente permanente o reúne los requisitos para ser considerado extranjero residente a efectos fiscales. Los residentes de territorios estadounidenses están exentos de la ley.

Si bien ya no existe una multa federal por no mantener la cobertura, los residentes de cinco estados pueden pagar tarifas si no tienen la cobertura mínima o no califican para una exención.

¿Qué pasa si no tengo la cobertura esencial mínima?

Aunque técnicamente todavía se le exige mantener una cobertura esencial mínima, ya no existe una multa federal por no tener seguro médico. Pero si no tiene cobertura o no califica para una exención, pagará una multa al presentar sus impuestos estatales sobre la renta en California, Massachusetts, Nueva Jersey, Rhode Island y Washington, DC. Y si bien no se le aplica una penalización económica en Vermont , debe informar si tiene cobertura al presentar sus declaraciones de impuestos estatales.

Las sanciones varían según el estado y generalmente aumentan anualmente según la inflación.

California

La multa actual por no tener cobertura en California es de $800 por adulto y $400 por hijo dependiente. Las multas se calculan mensualmente, por lo que una persona soltera sin cobertura durante un mes paga una doceava parte del monto total de la multa, o $66,67. California permite varias exenciones de multas, como tener una brecha de cobertura de tres meses o menos.

Massachusetts

En Massachusetts, los montos de las multas impositivas varían según los ingresos y el tamaño de la familia, pero no pueden ser más del 50 % del plan menos costoso ofrecido en el mercado de seguros de salud de Massachusetts. No se le aplicará ninguna multa si no puede pagar los planes disponibles o si sus ingresos son iguales o inferiores al 150 % del nivel federal de pobreza.

Nueva Jersey

Si no tiene seguro o no califica para una exención, deberá pagar una multa (llamada pago de responsabilidad compartida) al presentar su declaración de impuestos de Nueva Jersey. La multa se basa en los ingresos, el tamaño de la familia y el costo promedio de los planes de salud Bronze en Nueva Jersey.

Rhode Island

Los residentes de Rhode Island podrían enfrentar una multa de $695 por cada adulto sin seguro y de $347,50 por cada niño sin seguro menor de 18 años, o el 2,5 % del ingreso familiar anual, lo que sea mayor. La multa familiar no puede ser mayor que la prima anual de un plan bronce promedio en Rhode Island.

Washington, D.C.

La multa en Washington, DC, es del 2,5% del ingreso familiar bruto o de $695 por persona y $347,50 por niño, lo que sea mayor. Las multas se basan en la cantidad de meses que usted o su familia pasan sin cobertura médica.

Preguntas frecuentes

¿Necesito prueba de cobertura esencial mínima para mi declaración de impuestos?

No es necesario incluir prueba de cobertura esencial mínima con los impuestos federales presentados en 2020 y en adelante. Y dado que las sanciones federales ya no se aplican, el formulario de exenciones de cobertura médica federal también se suspendió en 2020.

¿Qué es la cobertura esencial mínima no ESI?

La cobertura esencial mínima no ESI es un seguro médico de una organización que no sea un empleador, como Medicaid o Medicare. Es posible que vea este término en una carta de HealthCare.gov que indique que tiene elegibilidad condicional debido a que está inscrito en una cobertura no ESI. Si recibe este aviso, tendrá 90 días para proporcionar documentos que expliquen su situación.

¿La vacuna contra el coronavirus está cubierta por mi seguro médico?

La vacuna contra el COVID-19 no tiene costo, independientemente de si tiene cobertura o no. Puede haber una tarifa administrativa por administrar la vacuna, pero los proveedores de la vacuna deben solicitar el reembolso directamente a su proveedor de seguros o al Fondo de Ayuda para Proveedores de la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Esta iniciativa se creó para eliminar las barreras financieras que pueden impedir que las personas obtengan la vacuna.

Metodología

La información sobre las sanciones fiscales federales y los requisitos de presentación de declaraciones se obtuvo a través del Servicio de Impuestos Internos (IRS) . Los requisitos y definiciones federales sobre elementos como la cobertura esencial mínima y los planes de salud que cumplen los requisitos se obtuvieron de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y Healthcare.gov. Obtuvimos los requisitos de cobertura específicos de cada estado y la información sobre sanciones directamente de los sitios web estatales correspondientes.