Guía de seguros fuera de la red

Los proveedores fuera de la red son los médicos y los centros que no tienen una afiliación directa con su compañía de seguros de salud. La atención fuera de la red, ya sea a través de una visita al médico o durante una emergencia, suele ser más costosa. Obtener un plan de seguro de salud con cobertura fuera de la red puede ayudarlo a evitar algunas facturas médicas inesperadas, y este tipo de cobertura vale la pena para las personas que desean maximizar sus opciones de atención médica o que tienen necesidades médicas especializadas.

• ¿Qué significa atención médica fuera de la red?
• ¿Cómo funciona la cobertura?
• ¿Cómo puede la red de una aseguradora afectar la atención de emergencia?
• ¿Vale la pena la cobertura fuera de la red?
• ¿Qué medidas puede tomar para protegerse de facturas médicas inesperadas?

¿Qué significa atención médica fuera de la red?

La atención médica fuera de la red se refiere a los médicos, centros y opciones de tratamiento que están fuera del grupo de proveedores afiliados a su compañía de seguros médicos. Incluso si un proveedor tiene licencia completa y es reconocido en su campo, si no tiene una relación con la compañía de seguros, se lo considera fuera de la red.

Cada compañía de seguros tiene una red de seguros médicos diferente con un grupo exclusivo de médicos afiliados. Si recibe atención médica que no esté a cargo de estos proveedores, su servicio de atención médica se considera fuera de la red.

En la mayoría de los casos, pagará más de su bolsillo por la atención médica que reciba de un proveedor fuera de la red. Cada plan de seguro médico es diferente y su póliza explicará cuánto paga por la atención dentro de la red en comparación con la atención fuera de la red.

Por ejemplo, en un plan de seguro de una organización de proveedores preferidos (PPO) familiar de muestra, una visita a un especialista de la red tiene un costo de bolsillo de $50. Sin embargo, si acude a un proveedor fuera de la red, pagaría el 40 % de la factura total con este plan de seguro.

¿Cómo funciona la cobertura?

Comprender una red de seguros médicos puede ayudarle a evitar altos costos de bolsillo o facturas inesperadas. Esto es lo que debe saber sobre cómo funciona la cobertura fuera de la red:

• Su póliza explica las tarifas de cobertura fuera de la red: el costo de la atención médica fuera de la red será mayor porque estos proveedores médicos no tienen un contrato de precios con su compañía de seguros de salud. Cada póliza y tipo de atención tendrá un desglose de costos diferente. Al revisar los detalles de su póliza, puede conocer cómo se comparan sus costos de bolsillo por la atención médica dentro de la red con lo que pagará por la atención médica fuera de la red.
• Su aseguradora le indicará su red de proveedores: cada compañía de seguros médicos tiene un directorio en línea de proveedores dentro de la red. Antes de comprar una póliza de seguro médico, puede ahorrar dinero consultando el directorio en línea para ver si sus médicos y hospitales preferidos están incluidos dentro de su red.
• Usted es responsable de elegir los servicios dentro o fuera de la red: antes de buscar atención médica, puede evitar costos inesperados verificando si sus médicos e instalaciones están en la red de una aseguradora de salud. Depende de usted saber si su atención médica se cobrará a tarifas dentro o fuera de la red. Debido a que la red de una compañía de seguros puede cambiar durante el año calendario, es una buena idea volver a consultar el directorio o llamar a su aseguradora si tiene alguna pregunta.
• La atención médica fuera de la red puede quedar excluida de los deducibles o de los máximos de desembolso personal: con algunos planes de seguro médico, los gastos fuera de la red pueden quedar excluidos de los beneficios estructurales de la póliza. En estos casos, lo que gaste en atención médica fuera de la red puede no contar para su deducible o máximo de desembolso personal. Esto podría crear una situación financieramente riesgosa en la que podría ser responsable del costo total de su atención médica fuera de la red sin ninguna limitación.
• Los costos fuera de la red pueden tener un proceso de facturación y reembolso diferente: para algunas compañías de seguros, los reclamos fuera de la red se manejan de manera diferente. Es posible que se le facture directamente por estos servicios de atención médica y es posible que deba presentar un reclamo a la compañía de seguros. Cualquier reembolso fuera de la red se le emite directamente a usted, o puede solicitar que se envíe al proveedor de atención médica.

Las cuatro razones principales para obtener atención médica fuera de la red

1. Usted elige un proveedor fuera de la red debido a su experiencia especializada o su preferencia personal.
2. Necesita atención médica mientras viaja
3. Tiene una emergencia médica y el proveedor de atención médica más cercano está fuera de la red
4. Su proveedor dentro de la red utiliza servicios auxiliares fuera de la red, como análisis de laboratorio o anestesia.

¿Cómo se ve afectada la cobertura fuera de la red por el tipo de plan de seguro?

El tipo de plan de seguro médico puede afectar la forma en que se trata la cobertura dentro y fuera de la red. En general, los planes PPO ofrecen atención tanto dentro como fuera de la red, pero los costos son más altos cuando se atiende fuera de la red. Por otro lado, los planes de organización para el mantenimiento de la salud (HMO) y de organización de proveedores exclusivos (EPO) solo ofrecen atención dentro de la red, y la atención fuera de la red no estará cubierta.

Cubierto

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Cubierto pero con mayores costos

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No cubierto

Por ejemplo, un plan HMO de UnitedHealthcare del mercado de seguros médicos no incluye cobertura fuera de la red. Obtendría los beneficios del plan si visitara médicos o centros dentro de la red de la aseguradora. Sin embargo, si recibe servicios de atención médica de un proveedor fuera de la red, usted sería responsable de pagar el costo total de la atención médica de su bolsillo.

¿Cómo puede la red de una aseguradora afectar la atención de emergencia?

La atención médica fuera de la red durante una emergencia puede generar facturas médicas elevadas. Existen algunas protecciones, pero también hay algunas lagunas que pueden afectar el monto que debe pagar.

Durante una emergencia médica, es probable que reciba tratamiento en el hospital o centro de atención de urgencias más cercano, ya sea que esté dentro de la red de su aseguradora o no. Esto puede dar lugar con frecuencia a servicios fuera de la red, y la Asociación Estadounidense de Abogados informa que aproximadamente una de cada cinco visitas a la sala de emergencias implica atención fuera de la red .

Es posible que esté protegido de estos altos costos médicos si su plan de seguro ofrece acceso a servicios de emergencia en hospitales fuera de la red a las mismas tarifas que los hospitales dentro de la red. Esta protección está vigente para todos los planes de salud disponibles a través del mercado de seguros.

Sin embargo, el proceso de facturación de toda la atención médica que reciba puede dejarle con costos inesperados debido a que los servicios asociados durante su emergencia pueden estar fuera de la red. Por ejemplo, podría haber sido admitido en un hospital fuera de la red que aceptó su seguro, pero la póliza podría cubrir solo el costo de una cama de hospital para pacientes internados. Todos los demás servicios que reciba durante su estadía podrían facturarse fuera de la red y costarle miles de dólares.

¿Cómo cambió la Ley Sin Sorpresas la atención de emergencia fuera de la red?

La Ley Sin Sorpresas, que entró en vigor el 1 de enero de 2022, exige que las compañías de seguros médicos cubran los servicios de emergencia a tarifas dentro de la red. Eso significa que no tendrá que pagar más si acude a una sala de emergencias fuera de la red.

Si tiene que pagar usted mismo parte de su atención de emergencia, se contabilizará para su deducible dentro de la red y el máximo de desembolso personal . También existen protecciones adicionales cuando un consultorio médico abandona la red. Y las compañías de seguros deben actualizar periódicamente los directorios de la red en línea y brindar 90 días de cobertura de transición para que tenga tiempo de encontrar un nuevo médico dentro de la red si su médico anterior abandona la red.

¿Vale la pena la cobertura fuera de la red?

Hay tres razones para elegir un plan con cobertura fuera de la red:

1. Protéjase de costos médicos inesperados: algún nivel de cobertura fuera de la red puede ayudarlo a protegerse del peor escenario posible, en el que grandes facturas médicas lo lleven a la quiebra.
2. Acceso a atención para necesidades de salud especializadas: si hay un número limitado de médicos o centros que tratan su condición médica, tener cobertura fuera de la red puede brindarle un mejor acceso a la atención médica.
3. Maximice sus opciones: Tener cobertura fuera de la red le brinda la mayor cantidad de opciones al elegir sus médicos y proveedores de atención médica.

Elegir un plan de seguro con cobertura fuera de la red no será una prioridad para todos, e incluso cuando no necesite una póliza con estos beneficios ampliados, puede protegerse eligiendo una gran compañía de seguros de salud que tenga una amplia red de médicos. Esto reduce la posibilidad de que necesite acudir a un proveedor fuera de la red para recibir atención médica y pagar los costos asociados.

Por ejemplo, Blue Cross Blue Shield tiene proveedores dentro de la red en los 50 estados y su red incluye al 90 % de los médicos y especialistas. Incluso si viaja a otro estado, es posible que pueda encontrar un proveedor dentro de la red.

¿Qué tan difícil es encontrar un seguro de salud con cobertura fuera de la red?

En el mercado de seguros de salud, solo el 28 % de los planes individuales ofrecen beneficios fuera de la red , según un informe de 2018 de la Fundación Robert Wood Johnson. Esta tasa ha ido disminuyendo y es probable que sea incluso menor en la actualidad.

Incluso con los planes de salud que tienen cobertura fuera de la red, es probable que aún tenga una responsabilidad financiera significativa por los costos fuera de la red porque los deducibles son muy altos. El deducible medio fuera de la red es de $12,000, y aproximadamente el 30% de los planes tienen un deducible fuera de la red superior a $20,000 antes de que la compañía de seguros comience a contribuir con los costos de atención médica.

¿Qué medidas puede tomar para protegerse de facturas médicas inesperadas?

La investigación y la planificación pueden ayudarle a protegerse a sí mismo y a su familia del alto costo de la atención médica fuera de la red. Esto es lo que puede hacer:

1. Compare pólizas de seguro para elegir un plan que tenga la mejor red para sus necesidades.
2. Antes de buscar atención médica, verifique que el proveedor esté incluido en la red del plan.
3. Comuníquese con su aseguradora para confirmar preguntas sobre cobertura, costos, deducibles y referencias.
4. Utilice una cuenta de ahorros para salud para prepararse financieramente ante gastos médicos inesperados.
5. Cuando una red de seguros no incluye ningún proveedor local que ofrezca el servicio que necesita, solicite una exclusión de brecha de red antes de recibir atención fuera de la red.

Preguntas frecuentes

¿Qué es mejor, la atención médica dentro de la red o fuera de la red?

La atención médica dentro de la red generalmente cuesta menos que acudir a un médico o centro que no pertenece a la red. Los proveedores dentro de la red tienen un acuerdo de precios con su compañía de seguros y, como resultado, usted pagará menos de su bolsillo.

¿Por qué es importante la atención médica dentro o fuera de la red?

Solo algunos médicos y centros de atención médica formarán parte de la red de proveedores de su compañía de seguros, y usted gastará menos para recibir atención médica con estos proveedores dentro de la red. Si su compañía de seguros tiene una red más grande de proveedores, tendrá más opciones cuando busque atención médica asequible.

¿Qué planes de seguro te permiten salir de la red?

Los planes de seguro médico PPO y de punto de servicio (POS) generalmente ofrecen algún nivel de cobertura fuera de la red. Por el contrario, los planes de seguro HMO y EPO generalmente se limitan a los proveedores dentro de la red y no ofrecen cobertura fuera de la red.