Estadísticas de fraude en seguros
La industria de seguros perdió alrededor de 308.600 millones de dólares debido al fraude en 2022, según estimaciones de la Coalición Contra el Fraude en Seguros.
El fraude de seguros afecta a todo tipo de seguros, incluidos los seguros de automóvil, de hogar, de vida y de salud.
Estadísticas de fraude en seguros
- Según el Grupo de Trabajo de Investigación de Delitos de Cuello Blanco (WCCRTF) de la Universidad Estatal de Colorado, se estima que se producen fraudes en seguros de propiedad y accidentes por valor de 45 mil millones de dólares al año. Esto incluye seguros de hogar, automóvil y negocios.
- El fraude de seguros de vida es el tipo de fraude de seguros más extendido y le cuesta a las empresas 74.700 millones de dólares cada año.
- Entre el 10% y el 20% de las reclamaciones de seguros son fraudulentas.
- Los asegurados cometen $35,1 mil millones en fraudes que reducen sus tarifas cada año al mentir en sus solicitudes de seguro para obtener una mejor tarifa.
- Las familias estadounidenses pagan entre 400 y 700 dólares adicionales por año en primas de seguro para ayudar a cubrir el costo del fraude de seguros, según el FBI.
Tabla de contenido
- ¿Qué es el fraude de seguros?
- Estadísticas de fraude por tipo
- Fraude en seguros de automóviles
- Fraude en seguros de hogar
- Fraude en seguros de vida
- Fraude en seguros de salud
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¿Qué es el fraude de seguros?
El fraude de seguros ocurre cuando una persona o empresa tergiversa información al presentar un reclamo o solicitar un seguro para obtener una ganancia o ahorrar dinero en el seguro.
Los asegurados no son las únicas personas que cometen fraude de seguros: los contratistas, las personas que presentan reclamaciones y los agentes de seguros también son responsables del fraude.
Coste anual del fraude por tipo de seguro
| Tipo de seguro | Miles de millones ($) de fraude |
|---|---|
| Total | $308,6 |
| Vida | $74,7 |
| Medicare y Medicaid | 68,7 dólares |
| Automóvil, hogar y empresa | $45.0 |
| Cuidado de la salud | $36.3 |
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Tipos de fraude de seguros
Existen dos tipos de fraude de seguros, habitualmente llamados fraude blando y fraude duro.
- El fraude blando ocurre cuando surge una oportunidad para que alguien se aproveche de una situación existente. Por ejemplo, si usted tiene un accidente leve y el otro conductor finge tener una lesión leve en el cuello para obtener una indemnización mayor de su compañía de seguros, eso se consideraría fraude blando.
- El fraude grave es premeditado, lo que significa que una persona o un grupo creará una oportunidad para obtener un pago del seguro. Por ejemplo, si alguien se te cruza en el camino y frena bruscamente para provocar un accidente a propósito y poder presentar una reclamación al seguro, eso se consideraría fraude grave.
Fraude en seguros de automóviles
Las compañías de seguros de automóviles pierden miles de millones de dólares al año debido al fraude de seguros. Los solicitantes, los asegurados, los mecánicos y las víctimas de accidentes participan en el fraude de seguros de automóviles.
La mayoría de estas pérdidas se deben a primas no pagadas, lo que sucede cuando los solicitantes mienten en su solicitud de seguro para obtener una mejor tarifa.
Las compañías de seguros de automóviles pierden 29 mil millones de dólares al año por esta causa, según un estudio de Verisk de 2017.
Costo de las primas perdidas por tipo de fraude
- No incluir a un conductor de su hogar en su póliza de seguro de automóvil: $10.3 mil millones
- Subestimar el número de kilómetros recorridos: 5.400 millones de dólares
- No informar a su compañía de seguros sobre multas o accidentes pasados: $3.4 mil millones
- Decirle a su compañía de seguros que su automóvil está estacionado en una dirección falsa: $2.9 mil millones
Las primas perdidas también afectan a los clientes de seguros de automóviles. Hasta el 14 % de lo que pagas por las primas de seguro de automóvil se destina a cubrir las primas perdidas de tu compañía de seguros.
Además, las reclamaciones fraudulentas por lesiones corporales cuestan a las compañías de seguros de automóviles entre 6.800 y 9.300 millones de dólares al año. Estas reclamaciones suelen estar relacionadas con dolores de cuello o espalda, que por lo general no implican una visita al hospital, y son difíciles de impugnar.
En algunos casos, los conductores involucrados en un accidente cometen fraude al inflar la gravedad de una reclamación que, en otras circunstancias, sería legítima. Este tipo de fraude, conocido como “acumulación”, se produce en el 21 % de las reclamaciones por lesiones corporales, que pagan por las lesiones sufridas por el otro conductor o pasajero en un accidente que usted causó, y en el 18 % de las reclamaciones por protección contra lesiones personales , que pagan sus propias facturas médicas después de un accidente, independientemente de quién haya tenido la culpa.
Ejemplos de fraude en seguros de automóviles
Algunos de los tipos más comunes de fraude en seguros de automóviles son:
- Mentir en la solicitud de seguro para obtener una tarifa más baja
- Fingir o exagerar una lesión
- Presentar múltiples reclamaciones por el mismo accidente
- Presentar una reclamación por un accidente que nunca ocurrió
- Provocar un accidente a propósito para presentar un reclamo ante el seguro de otro conductor.
- Presentar una reclamación por un vehículo robado que no existe o que todavía está en su posesión
- Inflar el costo o el alcance de las reparaciones necesarias para obtener más dinero de la compañía de seguros
Fraude en seguros de hogar
El fraude de seguro de hogar es cometido más comúnmente por asegurados que dañan su propia propiedad para presentar un reclamo de seguro falso.
Un ejemplo clásico sería el de un propietario de un restaurante en quiebra que quema su propio negocio para obtener dinero de la compañía de seguros.
Otros tipos de reclamaciones deshonestas son más sutiles. Los propietarios de viviendas pueden presentar una reclamación por un robo que no ocurrió. O el robo puede ser legítimo, pero el propietario de la vivienda miente sobre el valor de las pertenencias perdidas.
Otra forma de fraude en el seguro de vivienda es cuando los propietarios trabajan con contratistas deshonestos para que las obras de construcción o renovación estén cubiertas por una reclamación de seguro. Por ejemplo, un contratista de techado puede decirle a la compañía de seguros que su techo resultó dañado por una reciente tormenta de granizo y que necesita ser reemplazado, cuando en realidad el daño se debe al desgaste normal.
Ejemplos de fraude en seguros de hogar
- Mentir sobre los daños a su casa o pertenencias
- Inflación del valor de los objetos robados después de un robo
- Simular un robo o causar daños para poder presentar una reclamación
- Mentir sobre el uso previsto de su propiedad en una solicitud de seguro
- Hacer que su contratista aumente su presupuesto de reparación para cubrir su deducible
Los seguros de hogar tienden a experimentar un aumento de fraudes después de un desastre natural . Los propietarios y contratistas se aprovechan de los daños causados por huracanes u otros fenómenos meteorológicos importantes.
Por ejemplo, el gobierno gastó 80.000 millones de dólares en la reconstrucción después del huracán Katrina en 2005. Alrededor del 9% de ese dinero, o 6.000 millones de dólares, se gastó en reclamaciones fraudulentas.
Esquemas comunes de fraude en casos de desastre
Propietarios de viviendas
- Presentar reclamaciones falsas o exagerar la cuantía del daño.
- Presentar reclamaciones por daños ocurridos antes de la tormenta
- Presentar un reclamo por daños causados por el viento o el robo de artículos dañados por inundaciones, que normalmente no están cubiertos por el seguro de vivienda.
Contratistas
- Inflar el costo de las reparaciones para obtener más dinero del seguro
- Exigir el pago por adelantado pero no reparar los daños
- Aumentar el monto del reclamo al incluir daños que no fueron causados por la tormenta
Fraude en seguros de vida
El fraude en seguros de vida le cuesta a las compañías de seguros 74.700 millones de dólares cada año.
Este tipo de fraude representa el 24% de todos los fraudes de seguros, lo que convierte al fraude de seguros de vida en el tipo de fraude de seguros más común.
El fraude de seguros de vida puede ser cometido por quienes solicitan pólizas, titulares de pólizas, beneficiarios y personas que trabajan en la industria de seguros de vida.
Ejemplos de fraudes en seguros de vida
- Mentir en una solicitud de seguro de vida. Los solicitantes pueden mentir sobre su edad o ingresos, o no revelar información importante sobre afecciones médicas y medicamentos que toman actualmente.
- Cambio fraudulento de beneficiario. Esto puede ocurrir cuando alguien falsifica un documento para hacerse pasar por beneficiario de una póliza .
- Simular la muerte de alguien. Los beneficiarios pueden intentar cobrar el pago de un seguro de vida por alguien que aún está vivo o que nunca existió.
- Agentes de seguros o trabajadores de la industria que roban las primas en lugar de enviarlas a la compañía de seguros de vida.
- Estafadores que venden pólizas falsas y se quedan con las primas.
- Asesinato del asegurado.
Fraude en seguros de salud
Las compañías de seguros de salud privados pierden 36.300 millones de dólares al año debido al fraude en los seguros.
Además, el gobierno es víctima de 68.700 millones de dólares en fraudes de seguros cada año a través de Medicare y Medicaid . En conjunto, eso representa el 34% de todos los fraudes de seguros.
Los beneficiarios de Medicare y Medicaid tienen más probabilidades de sufrir fraude que las personas con seguro médico privado. Existen varias razones para ello, incluido el hecho de que suelen ser personas mayores o discapacitadas. Ambos grupos son más susceptibles al fraude porque pueden participar menos en las decisiones sobre su atención médica o tener dificultades para comprender facturas complejas.
Además, las personas aseguradas a través de Medicaid tienen poco o ningún costo por la atención médica, por lo que es menos probable que noten cuando se les cobra por tratamientos adicionales.
Estafas comunes en seguros de salud
El fraude al seguro de salud puede ser cometido tanto por proveedores como por pacientes.
Los proveedores de atención médica, como hospitales, farmacias, servicios de salud a domicilio y centros de atención a largo plazo, cometen la mayoría de los fraudes a seguros médicos privados, Medicare y Medicaid al:
- Facturar a los pacientes por servicios que nunca se prestaron.
- Codificación adicional o presentación de una reclamación por un servicio que es más costoso o complejo que lo que se proporcionó. Esto también incluye la facturación de medicamentos o suministros de mayor calidad.
- Desagregación, o facturación de un puñado de servicios individualmente en lugar de utilizar un único código de facturación que le costaría menos dinero a la compañía de seguros.
- Inventar diagnósticos falsos o fingir necesidad médica para dar a los pacientes tratamientos innecesarios y costosos.
Los pacientes también pueden cometer fraude al seguro médico al:
- Robar la identidad de alguien para utilizar sus beneficios de salud.
- Compartir sus beneficios de seguro de salud con amigos o familiares.
Castigo por fraude de seguros
El fraude de seguros es ilegal en todos los estados del país.
En la mayoría de los casos, los estados clasifican el fraude de seguros como un delito grave que puede dar lugar a multas costosas y años de cárcel. La mayoría de esos estados también cuentan con una agencia gubernamental dedicada a erradicar el fraude.
Las compañías de seguros se han convertido en expertas en detectar fraudes y crear sistemas para reducir el problema. Esto incluye el uso de inteligencia artificial y aprendizaje automático para descubrir intentos de fraude.
Fuentes
- Coalición contra el fraude en seguros
- FRISS
- Verisk
- FBI
- Departamento de Seguros de Michigan
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