Deducible vs. Gasto máximo de bolsillo: conceptos básicos del seguro médico
Un deducible es la cantidad que deberá pagar por la atención médica al comienzo de su póliza de seguro. Por cada año de póliza, pagará el costo total de la mayoría de la atención médica hasta que su gasto total alcance el monto del deducible. Luego, dividirá sus costos de atención médica con la compañía de seguros hasta que alcance su máximo de desembolso personal.
El máximo de desembolso personal es el límite de sus gastos médicos para el año. Una vez que sus gastos alcancen este monto, la compañía de seguros pagará todos los costos de los servicios de atención médica cubiertos.
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¿Cuál es la diferencia entre un deducible y un límite de desembolso personal?
El deducible de su seguro es el punto central al comienzo de su póliza de seguro médico. El máximo de desembolso personal es relevante después de haber tenido muchos gastos médicos durante un año de póliza.
¿Quién paga los gastos médicos?
- Al comienzo del año de póliza : pagará el costo total de la mayoría de la atención médica, con algunas excepciones hasta alcanzar su deducible.
- Una vez que sus gastos médicos alcancen el monto deducible : dividirá el costo de la atención médica con su compañía de seguros.
- Una vez que sus gastos médicos alcancen el máximo de desembolso personal : su seguro pagará el costo total de la atención médica hasta el final del año de la póliza.
¿Qué significa deducible anual?
Un deducible de seguro de salud es la cantidad de dinero que usted paga de su bolsillo por atención médica antes de que su plan de seguro comience a contribuir al costo.
Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, usted pagará la totalidad de los primeros $1,000 de su atención médica. Su compañía de seguros llevará un registro de cuánto paga y, cuando llegue a $1,000, su seguro pagará parte de sus servicios de salud.
Si necesita una radiografía y aún no ha cumplido con su deducible, deberá pagar la factura completa de $250. Una vez que su gasto médico alcance los $1000, la misma radiografía podría costarle $50 y la compañía de seguros pagaría los otros $200.
En el seguro de salud, el deducible funciona sobre una base anual y, después de que comience su nuevo año de póliza, el total acumulado de lo que ha pagado se restablecerá a cero.
Esto podría significar que sus costos de atención médica serán más altos en la primera parte del año calendario hasta que alcance el monto deducible. Luego, durante el resto del año, obtendrá los beneficios de costo compartido de su plan de seguro y pagará menos por los servicios de atención médica cubiertos.
¿Qué significa máximo de desembolso personal?
Un máximo de desembolso personal es un límite a lo que usted tendrá que pagar por los servicios de atención médica cubiertos en un año.
Por ejemplo, si su máximo de desembolso personal es de $5,000, el monto que usted paga por su deducible, copagos y coseguro se sumarán, y cuando el total acumulado alcance los $5,000, su compañía de seguro médico comenzará a pagar el costo total de todos los servicios de atención médica cubiertos.
Su límite de desembolso personal también funciona anualmente y el total se restablece a cero en el nuevo año de póliza.
Su límite máximo de gastos de bolsillo lo protege si necesita atención médica costosa, como cirugía o quimioterapia. Una vez que sus gastos alcancen el límite de su plan, no pagará nada por tratamientos y servicios adicionales que estén cubiertos por su póliza.
Aún deberá pagar el costo mensual del plan de seguro, incluso después de que sus gastos médicos alcancen el máximo de desembolso personal.
Cronología del seguro deducible frente al máximo de desembolso personal
Cuando analiza sus costos de atención médica y seguro médico, el momento determinará si el deducible o el máximo de desembolso personal será más relevante para usted.
Durante todo el año, siempre tendrás que pagar tus primas mensuales para mantener tu plan de seguro. En el caso de los gastos médicos, controla tus gastos deducibles al principio del año. Tu máximo de desembolso personal a menudo solo será relevante mucho después de que alcances tu deducible.
Pagos mensuales
Independientemente de cuáles sean sus necesidades de atención médica, deberá pagar una factura mensual para tener un seguro médico. Este monto, llamado prima , se mantendrá igual durante todo el año.
Por lo general, se incluye atención preventiva gratuita, que puede incluir un chequeo de rutina y exámenes preventivos para problemas como la presión arterial alta.
Fase 1: Antes de alcanzar su deducible
En la primera parte del año de tu póliza, pagarás el costo total de la mayoría de los servicios de atención médica, más allá de la atención preventiva. Esto puede incluir visitas al médico cuando estás enfermo, pruebas como una resonancia magnética y más. Pagarás todos estos servicios en su totalidad hasta que tus gastos totales sumen el monto de tu deducible.
El monto de su deducible es una parte importante de su póliza porque esta primera fase puede tener un gran impacto en el monto total que gasta en atención médica cada año.
Por ejemplo, las personas con planes de salud con deducibles altos pueden nunca alcanzar el monto de su deducible y podrían estar pagando miles de dólares por su seguro de salud sin recibir nunca ningún beneficio de costos compartidos.
Fase 2: Después de alcanzar el monto deducible
En la siguiente parte del año de vigencia de su póliza, dividirá su factura de atención médica con su compañía de seguros. El monto que pagará por los servicios cubiertos se basa en las tasas de copago o coaseguro de su póliza.
Pagarás una parte de la factura, como un coseguro del 15 % o un copago de $50. La compañía de seguros pagará el resto de la factura.
La cantidad de dinero que gasta en atención médica suele ser menor durante esta fase porque pagará solo una parte de los costos de atención médica. El total acumulado de lo que gasta continúa acumulándose y, si sus gastos alcanzan el máximo de desembolso personal, pasará a la fase tres de su póliza de seguro médico.
Fase 3: Después de alcanzar su máximo de desembolso personal
La tercera fase del año de vigencia de su póliza comienza después de que el gasto total en atención médica cubierta alcance el máximo de desembolso personal de su póliza. Después de este umbral, su compañía de seguros pagará el 100 % del costo de los servicios de salud cubiertos.
Muchas personas no gastan lo suficiente en atención médica para alcanzar el máximo de desembolso personal. Este límite es más relevante para quienes tienen problemas de salud que requieren atención continua o tratamientos costosos. Si se encuentra en esta situación, elegir un plan con un máximo de desembolso personal más bajo es una forma de reducir sus costos totales de atención médica.
El límite máximo de gastos de bolsillo también proporciona una red de seguridad útil para personas sanas que sufren una lesión o un accidente inesperados. Los costos de la atención médica pueden acumularse rápidamente, y este límite máximo de gastos puede ayudarle a evitar facturas médicas extremadamente altas que pueden derivar en deudas médicas o en bancarrota.
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¿Cuánto es un deducible típico?
El deducible promedio del seguro de salud es de $4,890 para un plan Plata comprado en el mercado de seguros de salud.
Los deducibles suelen ser más bajos para quienes obtienen su seguro médico a través de su trabajo. El deducible promedio para una persona con un plan de seguro médico a cargo de su empleador es de $2,004.
Cuenta para su deducible
- Importe gastado en médicos, tratamientos y servicios de salud cubiertos
- Lo que gastas en copagos o coaseguros
Excluido de su deducible
- Cantidad gastada en facturas de seguro mensuales
- Gastos por servicios fuera de la red u otros servicios de salud no cubiertos
Existe una gama completa de planes posibles con diferentes montos deducibles.
- Por un lado, existen planes de seguro de salud sin deducible en los que los beneficios de compartir el costo de su póliza de seguro comienzan de inmediato.
- Por el contrario, los planes de salud con deducibles altos significan que usted es responsable de una gran parte de sus costos de atención médica antes de que la compañía de seguros contribuya.
Los deducibles también pueden variar según la cantidad de personas del hogar que estén cubiertas. En estos casos, los deducibles se registran tanto por individuo como por familia. Si una persona alcanza su deducible, los beneficios de costo compartido comienzan solo para esa persona. Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios de costo compartido comienzan para todos los miembros del hogar.
¿Cuál es el máximo de desembolso personal típico?
El máximo promedio de desembolso personal es de $8,519 para un plan Silver comprado en el mercado de seguros de salud.
Para aquellos que tienen seguro de salud a través de su empleador, el desembolso máximo promedio es de $4,335.
Los planes del mercado de seguros de salud suelen tener un máximo de desembolso personal más alto que los planes a través de un empleador. Sin embargo, el límite federal sobre el máximo de desembolso personal evita que sea demasiado alto. Para los planes de 2024, el máximo de desembolso personal no puede ser superior a $9,450 para una persona y $18,900 para una familia para todos los planes de seguro del mercado de seguros de salud.
Cuenta para su gasto máximo de bolsillo
- Pagos hacia el deducible
- Lo que gastas en copagos o coaseguros
Excluido de su máximo de desembolso personal
- Cantidad gastada en facturas de seguro mensuales
- Gastos por servicios fuera de la red u otros servicios de salud no cubiertos
¿Su deducible cuenta para el máximo de desembolso personal?
Sí, el monto que gasta en su deducible se tiene en cuenta para lo que necesita gastar para alcanzar su límite de desembolso personal máximo. Por lo tanto, si tiene un plan de seguro médico con un deducible de $2000 y un límite de desembolso personal máximo de $5000, pagará $3000 después del monto deducible antes de que se alcance su límite de desembolso personal.
Cómo elegir la mejor póliza de seguro de salud
El deducible y el máximo de desembolso personal son dos factores muy importantes a la hora de decidir qué plan de seguro médico es el adecuado para sus necesidades.
- En general, pagará más cada mes para pagar menos por su atención médica a través de deducibles más bajos, máximos de desembolso personal, copagos o coseguros. Estos costos mensuales más altos pueden valer la pena si prevé necesitar atención médica importante durante el próximo año.
- Elegir un plan con pagos mensuales más bajos puede ser bueno para aquellos que son jóvenes y saludables , pero significa deducibles más altos, máximos de desembolso personal más altos y copagos o coseguros más altos para los servicios de salud.
Comparar cotizaciones de seguros de salud puede ayudarle a optimizar lo que paga cada mes en comparación con el monto deducible anual de la póliza, los beneficios de costo compartido y el máximo de desembolso personal.
Deducible vs. máximo de desembolso personal vs. coaseguro
Deducible
- Monto bajo : los deducibles bajos generalmente significan facturas mensuales más altas, pero obtendrá los beneficios de compartir los costos antes.
- Monto alto : Los deducibles altos pueden ser una buena opción para personas saludables que no esperan facturas médicas significativas.
Máximo de desembolso personal
- Monto bajo : un máximo de desembolso personal bajo le brinda la mayor protección contra gastos médicos importantes.
- Monto alto : tener un máximo de desembolso personal alto le implica el mayor riesgo de tener que afrontar costos médicos muy altos si necesita atención médica importante.
Coaseguro y copago
- Monto bajo : Un coseguro y copagos más bajos pueden ayudarle a reducir sus gastos si necesita cantidades moderadas de servicios médicos y no espera alcanzar el máximo de desembolso personal.
- Monto alto : los planes asequibles con coseguros y copagos más altos pueden ayudarle a ahorrar dinero si no espera necesitar atención médica importante.
Preguntas frecuentes
¿Por qué el máximo de desembolso personal es mayor que el deducible?
Un máximo de desembolso personal siempre es mayor que (o igual a) un deducible. El deducible es el primer umbral que se alcanza al comienzo del año de la póliza y, una vez que se alcanza el deducible, comienzan los beneficios de costo compartido de la póliza de seguro. El máximo de desembolso personal es el siguiente umbral y, cuando el gasto total alcanza el máximo de desembolso personal, el plan comienza a cubrir el costo total de los servicios de salud incluidos.
¿Qué sucede cuando alcanza su máximo de desembolso personal?
Una vez que su gasto total de atención médica en concepto de deducible, copagos y coseguro alcance el máximo de desembolso personal, su póliza de seguro médico comenzará a pagar el 100 % del costo de los servicios de salud cubiertos.
¿Cómo pueden su deducible y su máximo de desembolso personal ayudarle a pagar menos?
Elegir un plan con deducible alto es una manera de que las personas jóvenes, sanas o de bajo riesgo ahorren en el seguro médico, ya que gastarán menos en facturas mensuales y tendrán menos probabilidades de tener costos médicos elevados. Si tiene necesidades médicas importantes, elegir un plan con un deducible bajo y un máximo de desembolso personal puede ayudarlo a pagar menos en general, ya que, aunque pagará más cada mes, obtendrá mejores beneficios de costos compartidos.
Fuentes
Los deducibles promedio y los máximos de gastos de bolsillo se basan en un análisis de la Kaiser Family Foundation (KFF) sobre los beneficios de participación en los costos para los planes de seguro médico del mercado federal y los planes basados en el empleador. El límite de gastos de bolsillo actual para los planes del mercado proviene de HealthCare.gov.
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