Conceptos básicos de los planes HMO: acerca de las organizaciones para el mantenimiento de la salud
Una HMO (organización para el mantenimiento de la salud) es un tipo de plan de seguro de salud que tiende a ser más barato pero también tiene más restricciones que otros planes.
Con una HMO, solo puedes consultar a un especialista a través de una derivación de tu médico de atención primaria. Y, por lo general, solo tendrás cobertura cuando utilices un médico de la red de proveedores del plan. Si utilizas un médico que no pertenece a la red, una HMO no pagará nada, a menos que se trate de una emergencia.
Un HMO cuesta un promedio de $480 por mes, lo que es casi $100 por mes más barato que un plan PPO.
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- ¿Qué significa HMO?
- Costo de las HMO
- HMO vs. otros tipos de planes
- Desventajas de las HMO
- Cómo elegir un plan HMO
¿Qué es un plan de seguro de salud HMO?
Una HMO es un plan de seguro de salud barato que es menos flexible que otros tipos de planes.
Por lo general, pagará menos cada mes por la póliza. También podría tener copagos y deducibles más bajos, lo que significa que pagará menos cuando necesite atención médica.
La desventaja es que, si desea cobertura, tendrá que utilizar médicos y centros incluidos en la red de proveedores del plan . Las emergencias son la excepción, ya que tendrá cobertura en cualquier lugar.
También necesitarás referencias de tu médico de cabecera si quieres ver a un especialista, como un podólogo o un cardiólogo.
Pros y contras de las HMO
Ventajas
- Buena relación calidad-precio con costes mensuales más bajos
- La atención de emergencia está cubierta en cualquier lugar
- Toda la documentación de reclamación se presenta en el consultorio del médico después de la atención médica.
Contras
- Menos flexibilidad en su atención médica
- Sólo tenga cobertura para médicos que estén en la red del plan
- ¿Necesita una derivación de su médico de cabecera para ver a un especialista?
¿Cuándo es una buena opción una HMO?
¿Quién debería obtener un HMO?
- Compradores con un presupuesto limitado que desean mantener bajos los costos mensuales.
- Aquellos que desean una relación sólida con su médico de cabecera para gestionar su atención médica y realizar derivaciones.
¿Quién no debería obtener una HMO?
- Personas con enfermedades crónicas que desean tener acceso a una amplia gama de médicos.
- Viajeros frecuentes o propietarios de segundas residencias que puedan querer una cobertura de rutina a nivel nacional
Compare siempre las redes de médicos al obtener un HMO
Es especialmente importante que quienes elijan una HMO revisen la red de proveedores del plan. Dado que, por lo general, no tendrá cobertura fuera de la red, verifique con atención para asegurarse de tener acceso a los médicos que prefiera, los consultorios médicos que utilice habitualmente y los hospitales cercanos.
Además, tenga cuidado con los planes HMO que tienen una red muy pequeña de médicos. Eso le dejaría con pocas opciones y posiblemente muy poca flexibilidad. La red de proveedores puede cambiar entre compañías e incluso entre planes. Por lo tanto, verifique que podrá usar su cobertura médica en los lugares que desee.
¿Cuánto cuesta un plan HMO?
Un plan HMO cuesta un promedio de $480 por mes.
Si elige un plan HMO, ahorrará aproximadamente $100 por mes en promedio en comparación con un plan PPO que le brinda una cobertura de atención médica más flexible. Sin embargo, los costos varían y, por lo general, hay planes disponibles a distintos precios.
Costo de una HMO en comparación con otros tipos de seguro de salud
| Tipo | Costo mensual |
|---|---|
| HMO | $480 |
| OEP | $507 |
| Punto de venta | $560 |
| PPO | $576 |
Tarifas de precio completo para una persona de 40 años
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Los planes HMO son más asequibles debido a las restricciones que imponen a su cobertura.
Al exigir derivaciones antes de una visita a un especialista, un plan HMO hace que sea más difícil para usted obtener estas citas más costosas. Esto ayuda a la compañía a controlar su gasto médico general al ver si el problema puede ser tratado por su médico de cabecera antes de que usted vea a un especialista.
Además, la empresa negocia menores costos de atención médica con los médicos que están en su red. Esto también ayuda a controlar el costo del tratamiento médico.
Las HMO también tienden a centrarse en ayudarle a mantenerse sano. Esto tiene el doble beneficio de brindarle acceso económico a atención preventiva y bienestar, al mismo tiempo que reduce la necesidad de atención médica costosa.
Diferencias entre las HMO y otros tipos de planes
El costo y la flexibilidad son las principales diferencias entre el seguro de salud HMO y otros tipos de planes.
| HMO | OEP | Punto de venta | PPO | |
|---|---|---|---|---|
| Costo | Barato | Medio | Medio | Caro |
| Cobertura dentro de la red | ||||
| Cobertura fuera de la red | ||||
| Se permiten visitas a especialistas sin remisión |
La atención médica fuera de la red siempre está cubierta en caso de emergencia.
Seguro HMO vs. PPO
Los PPO son más flexibles que los HMO y cuestan más por el mismo nivel de cobertura.
Los planes PPO (organización de proveedores preferidos) son un tipo popular de seguro médico en el que tienes cobertura sin importar qué médico utilices. Sin embargo, pagarás más por utilizar un médico que no esté en la red del plan. También puedes consultar a especialistas sin tener que obtener una remisión.
Seguro HMO vs. Seguro EPO
Los planes EPO son algo más flexibles que los HMO y tienen costos ligeramente más altos.
Los planes de organización de proveedores exclusivos (EPO) le permiten consultar a un especialista sin tener que obtener primero una derivación o autorización previa. Esto le permite ser más directo a la hora de obtener la atención médica que desea sin demoras ni complicaciones.
Sin embargo, los planes EPO son similares a los planes HMO en el sentido de que su cobertura sigue estando restringida a los médicos que están en la red de proveedores del plan. Si acude a un médico fuera de la red, pagará el costo total del tratamiento a menos que se trate de una emergencia.
Seguro HMO vs. Seguro POS
Los planes POS también son más flexibles que los HMO y le brindan cobertura para cualquier médico por un promedio de $80 más por mes.
Los planes de punto de servicio (POS) cubren la atención médica tanto dentro como fuera de la red. Pero, al igual que un PPO, pagará más si acude a un médico que está fuera de la red.
Los planes POS son como los HMO en el sentido de que usted debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP) que lo derivará a especialistas cuando lo necesite. Además, los planes POS generalmente no tienen un deducible para la atención dentro de la red.
Desventajas de las HMO: ¿Valen la pena las compensaciones para obtener costos más económicos?
La principal desventaja de las HMO es que tienes menos flexibilidad en cuanto a qué médicos pagará tu seguro porque tienes que permanecer en la red del plan. También es más complicado consultar a un especialista porque primero tendrás que ver a tu médico de cabecera para que te lo derive.
Sin embargo, si elige una HMO en lugar de una PPO, ahorrará un promedio de $1,152 por año. Deberá decidir si vale la pena ese ahorro considerando las desventajas de un plan HMO.
- Remisiones : Debido a que las HMO requieren una remisión antes de ver a un especialista, usted podría tener costos tanto por la cita de remisión como por la cita con el especialista. También es posible que lo deriven a un médico específico, en lugar del que usted elija. Este proceso podría sumar algunos gastos adicionales por las citas y posiblemente retrasar su tratamiento médico mientras espera varias citas.
- Cobertura fuera de la red : no tener cobertura para atención médica fuera de la red limita sus opciones sobre dónde obtener servicios de salud. Pero también puede generar facturas médicas elevadas en los casos en que recurra a servicios fuera de la red.
Por ejemplo, si tuviera una factura de $1,000 de un médico fuera de la red, tendría que pagar la totalidad de los $1,000 usted mismo si tuviera un plan HMO. Si tuviera un plan PPO, tendría cierta cobertura para la atención fuera de la red. Por lo tanto, es posible que solo tenga que pagar $500 de la misma factura de $1,000, además de los costos más caros del plan.
Algunos de los peores escenarios son cuando no tienes cobertura para facturas médicas grandes fuera de la red.
Por ejemplo, con una HMO, la atención en la sala de emergencias estaría cubierta en cualquier hospital. Pero si necesita ser internado en el hospital después de la sala de emergencias, es posible que no esté cubierto para la atención médica en el hospital fuera de la red. En cambio, podría necesitar que su médico de cabecera lo derive a un hospital dentro de la red para tener cobertura.
Sin este paso, podría recibir una factura de $20,000 de un hospital fuera de la red, que tendría que pagar usted mismo. Pero si tuviera un PPO, solo pagaría una parte del costo según los detalles de cobertura de su plan, y habría un límite para sus gastos llamado máximo de desembolso personal.
Cómo elegir un plan de seguro de salud
La elección entre HMO y otros planes de salud suele reducirse al precio y la flexibilidad. Pregúntese cuánto está dispuesto a pagar para tener más flexibilidad en cuanto a su atención médica.
La calidad de su seguro médico no depende de si se trata de una HMO u otro tipo de plan. En cambio, puede obtener un buen plan eligiendo una compañía de seguros médicos de primera categoría y eligiendo el nivel de cobertura adecuado para sus necesidades.
- A muchas personas no les gustan las restricciones de las HMO, ya que creen que deberían tener más control a la hora de elegir a sus proveedores médicos y decidir por sí mismas cuándo acudir a un especialista. Estas personas, por lo general, están dispuestas a pagar más por esta flexibilidad y libertad.
- Sin embargo, a algunas personas les gusta la comodidad que ofrece una HMO. A menudo, hay una variedad de servicios disponibles en un solo lugar, incluido un médico de cabecera que administra su atención y realiza derivaciones.
Al elegir un plan, si la flexibilidad es su principal preocupación, entonces una HMO no debería ser su primera opción. Pero si el costo es lo más importante, entonces una HMO de bajo costo puede ayudarlo a ahorrar.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa HMO en el ámbito sanitario?
HMO significa organización de mantenimiento de la salud. Este es un tipo de plan de seguro médico que es más restrictivo que otros planes. Solo cubrirá la atención médica en lugares que tengan una relación con la compañía de seguros, a menos que sea una emergencia. Y necesitará una remisión de su médico de cabecera antes de ver a un especialista. Sin embargo, las HMO suelen ser el tipo de plan de seguro médico más económico, con un costo promedio de $480 por mes.
¿Cuáles son los beneficios de un HMO?
El principal beneficio de una HMO es el ahorro. Los planes HMO cuestan casi $100 menos por mes que un PPO. Además, las HMO también le brindan una relación sólida con su médico de cabecera, quien coordinará su atención médica y lo derivará a especialistas cuando sea necesario.
¿Cuáles son las desventajas de una HMO?
La principal desventaja de una HMO es que no tendrás tanta flexibilidad en cuanto a dónde puedes recibir atención médica. Solo tendrás cobertura en los médicos y centros que figuran en la lista de proveedores del plan. Las emergencias son una excepción, ya que tendrás cobertura en cualquier lugar.
¿Cuánto cuesta un HMO?
El costo promedio de una HMO es de $480 por mes para una persona de 40 años que paga el precio completo. Eso equivale a $5,760 por año. Las HMO son el tipo de plan de seguro médico más económico, ya que cuestan casi $100 menos por mes que un PPO.
Metodología
El costo promedio del seguro médico se basa en cotizaciones para una persona de 40 años. Los más jóvenes suelen tener tarifas más bajas, mientras que los mayores pagan más.
Las primas de seguro médico se calcularon utilizando archivos de uso público (PUF) del sitio web gubernamental de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). En nuestro análisis se utilizaron los planes y proveedores para los cuales se incluyeron datos a nivel de condado en el archivo Crosswalk de CMS; es posible que aquellos excluidos de este conjunto de datos no aparezcan. Por otra parte, se agregaron datos de los sitios web de los mercados estatales que no utilizan el mercado federal.
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