Cómo funcionan las primas del seguro médico

Una prima de seguro de salud es el dinero que usted paga por la cobertura de seguro de salud cada mes o año.

Tu prima se personaliza para ti y puede depender de características como tu edad, ubicación y el tipo de plan que elijas.

• ¿Qué es una prima de seguro de salud?
• ¿Cómo se calculan las primas del seguro de salud?
• ¿Cuánto suele costar el seguro de salud?
• Otros gastos de seguro de salud

¿Qué es una prima de seguro de salud?

Una prima de seguro es la cantidad de dinero que pagas a una compañía de seguros cada mes o año a cambio de una póliza de seguro. En el caso del seguro médico, el asegurado paga una prima y la compañía de seguros médicos ofrece cobertura para los costos de atención médica.

En el caso de los seguros médicos individuales (aquellos que se compran por cuenta propia a través de un mercado federal o estatal o directamente de una empresa), las primas se suelen pagar mensualmente. Si tienes un plan a través de tu empleador, probablemente pagues tu seguro médico automáticamente con cada sueldo.

¿Cómo se calculan las primas del seguro de salud?

El costo de su seguro médico puede variar según su edad, ubicación y otros factores de calificación. En el pasado, las compañías de seguros médicos podían usar más variables para calcular las tarifas, pero la Ley de Atención Médica Asequible ahora limita los factores que se pueden usar. Además, algunos estados limitan otras variables, como la edad o el consumo de tabaco.

• Edad: Por lo general, la prima de su seguro médico aumentará a medida que envejezca. Los adultos mayores tienen más probabilidades de enfrentar complicaciones de salud que requieran atención, lo que significa que es más costoso cubrirlas.
• Ubicación: Las leyes estatales y locales, así como el costo de vida en una zona, afectan las primas de seguro médico. Además, cada aseguradora decide si operará en un estado determinado, lo que afecta la competitividad del mercado.
• Número de personas incluidas en su póliza: cuantas más personas estén incluidas en su plan, más probabilidades tendrá de pagar. El costo de su seguro médico probablemente será más económico si solo necesita cobertura para usted, por ejemplo, en comparación con la necesidad de cobertura para su cónyuge y un hijo.
• Tipo y nivel de plan: existen muchos tipos de planes de seguro médico que funcionan de manera diferente y ofrecen diferentes marcos para brindar cobertura. Además, el seguro privado ofrece diferentes niveles de cobertura. Los niveles más bajos, como Catastrophic y Bronze, tienden a ofrecer menos cobertura y una tarifa más económica. Los niveles más altos, como Gold y Platinum, generalmente ofrecen más cobertura, pero pueden ser más costosos.
• Consumo de tabaco: en la mayoría de los estados, pagará más por el seguro de salud (hasta un 50 % más) si consume tabaco, ya que el consumo de tabaco puede provocar complicaciones de salud, que pueden generar más reclamos al seguro de salud.

¿Cuánto cuesta el seguro de salud?

La prima promedio nacional del seguro médico en 2023 es de $560 por mes para una persona de 40 años con un plan individual de nivel Plata. Sin embargo, debido a que las tarifas varían según su situación, su costo puede ser mayor o menor. Por ejemplo, sus tarifas variarán según su edad en la mayoría de los estados:

Otros gastos de seguro de salud

La prima no es el único costo asociado con el seguro médico. Recuerde que la prima es el costo que usted paga por la cobertura. Los deducibles, copagos, coaseguros y costos máximos de bolsillo del seguro médico son diferentes a las primas, pero aun así corren de su propio bolsillo.

Deducibles

Un deducible de seguro médico es la cantidad de dinero que usted acepta pagar de su bolsillo antes de que comiencen los beneficios de su seguro médico. Los deducibles generalmente se restablecen cada año calendario, lo que significa que solo tiene que cumplir con su deducible una vez al año. Algunos gastos podrían pagarse en su totalidad incluso si no ha cumplido con su deducible. Esto es común con la atención preventiva, que muchos planes de seguro médico pagan desde el primer dólar.

Si tiene un deducible de $3,000, por ejemplo, usted es responsable de los primeros $3,000 de sus costos de atención médica, excepto los costos que su póliza cubre antes del deducible.

Copagos

Algunos planes de seguro médico también incluyen copagos, que son tarifas fijas para determinados tipos de atención. Algunos copagos entran en vigencia antes de que alcances tu deducible y otros recién entran en vigencia después, así que asegúrate de revisar tu propio plan con atención.

Por ejemplo, es posible que tengas una póliza de seguro médico que incluya un copago de $20 por las visitas al médico. Esto significa que pagarás $20 cuando vayas al médico y tu aseguradora pagará el resto, según los detalles de tu plan y tu deducible.

Coaseguro

El coaseguro, que entra en vigencia después de haber alcanzado el deducible, significa que usted paga una parte de sus gastos de atención médica y su aseguradora paga el resto. Si tiene un plan con coaseguro 80/20, después de haber alcanzado el deducible anual, su aseguradora pagará el 80 % de sus costos de atención médica cubiertos y usted pagará el 20 %. Los niveles de coaseguro pueden no ser uniformes en toda su póliza. Pueden variar según el plan y el tipo de evento cubierto.

Por ejemplo, si tiene un coseguro 80/20, pagará el 20 % de sus costos después de alcanzar su deducible. En el caso de un procedimiento cubierto de $1000, su póliza pagará el 80 % de la factura, u $800, y usted pagará el 20 % restante, o $200.

Máximos de desembolso personal

La última cifra que debe tener en cuenta con respecto a su cobertura de seguro médico es el máximo de desembolso personal. Se trata del límite de la cantidad que pagará de su bolsillo entre el deducible, los copagos y los pagos de coseguro. Su prima no cuenta para el máximo de desembolso personal.

Supongamos que tiene una póliza con un máximo de desembolso personal de $5000. Una vez que haya alcanzado su deducible de $3000, su aseguradora comenzará a pagar el 80 % de sus costos médicos cubiertos y usted pagará su coaseguro del 20 %. Una vez que haya pagado $2000 durante esta etapa, habrá alcanzado su máximo de desembolso personal de $5000 y su aseguradora debería comenzar a pagar el 100 % de sus costos cubiertos.

Preguntas frecuentes

¿El seguro de salud se vuelve más caro a medida que envejezco?

Por lo general, sí, la edad afecta los costos del seguro médico . Los asegurados mayores pueden tener más problemas de salud que los más jóvenes, lo que significa una mayor probabilidad de presentar una reclamación. Esto hace que las personas mayores sean un riesgo mayor para asegurar, lo que se traduce en primas más altas.

¿Mi salud afecta mi prima?

En general, no. La Ley de Atención Médica Asequible impide que las compañías de seguros utilicen su historial médico como factor de calificación en la mayoría de los casos. Sin embargo, si no está seguro, nunca está de más revisar su situación con un agente autorizado.

¿Puedo reducir la prima de mi seguro médico?

Sí, hay algunas cosas que puede hacer para reducir la prima de su seguro médico. Usted tiene el control sobre el plan que compra y puede dejar de consumir tabaco para obtener tarifas más bajas en la mayoría de los estados. Si compra una póliza privada en el mercado federal o en un mercado estatal, podría calificar para créditos fiscales para las primas en función de sus ingresos. Sin embargo, no tiene control sobre todos los factores de calificación del seguro médico. No puede cambiar su edad y cambiarse a una prima de seguro médico más barata puede resultar poco práctico.

Metodología

Las tarifas promedio de seguro médico se calcularon utilizando datos obtenidos de los archivos de uso público (PUF, por sus siglas en inglés) en el sitio web del gobierno de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) y de los sitios de mercado administrados por el estado para una persona de 40 años. Para las distintas edades, calculamos las tarifas promedio con base en las variaciones de la curva de edad publicadas por CMS. En nuestro análisis se utilizaron los planes y proveedores para los cuales se incluyeron datos a nivel de condado en el archivo Crosswalk de CMS; aquellos excluidos de este conjunto de datos pueden no aparecer.