¿Cómo funciona la coordinación de beneficios?

La coordinación de beneficios (COB) es la forma en que las compañías de seguros deciden qué plan de salud paga primero cuando usted está cubierto por más de una póliza.

Comprender cómo funciona la coordinación de beneficios puede ayudarle a decidir si vale la pena duplicar la cobertura médica. También es importante saber que su segunda póliza a menudo no cubre los costos que usted debe asumir conforme a su plan principal.

• ¿Qué es una coordinación de beneficios?
• ¿Cómo funcionan el seguro primario y secundario?
• Normas de seguro primario y secundario
• Pros y contras de tener dos planes de seguro médico
• Preguntas frecuentes

¿Qué es la coordinación de beneficios?

La coordinación de beneficios permite que las compañías de seguros decidan qué plan pagará primero cuando usted tenga un problema médico. El proceso también establece lo que pagará la segunda póliza cuando esté cubierto por más de un plan de salud .

Si tiene doble cobertura de seguro, la coordinación de beneficios es esencial para evitar confusiones o errores durante el proceso de facturación.

La coordinación de beneficios es más común para ciertos grupos de personas.

• Personas menores de 26 años cubiertas por el seguro de ambos padres a través de sus trabajos o que están cubiertas por el plan de salud de uno de sus padres y un segundo plan de salud a través del trabajo, la escuela o el plan de su cónyuge.
• Parejas casadas en las que ambos miembros de la pareja están cubiertos por los planes del otro.
• Personas mayores de 65 años que tienen Medicare y una segunda forma de seguro de salud.

Si tiene cobertura a través de más de un plan de seguro médico, la póliza que paga primero se designa como su seguro médico principal. La póliza que paga en segundo lugar es su seguro médico secundario .

¿Cómo funcionan el seguro primario y secundario?

Tu seguro médico principal paga hasta los límites de cobertura establecidos en tu póliza. Después, tu seguro médico secundario pagará hasta sus límites de cobertura o hasta que pagues tu factura médica, lo que ocurra primero. Tú eres responsable de los costos restantes.

No puede recibir un reembolso doble o pago por nada que exceda su factura médica con dos planes de seguro de salud regulares.

Es posible que su seguro secundario pague primero si cubre un servicio que no forma parte de su cobertura principal. Tener dos formas de seguro también puede ofrecer flexibilidad. Por ejemplo, su seguro médico secundario puede pagar sus visitas a un médico fuera de la red si su seguro médico principal es una HMO .

Prepárese para presentar la documentación de ambas pólizas de seguro cuando visite al médico. Tener dos tipos de seguro tiene algunas desventajas. Procesar sus reclamos suele ser más lento y debe estar preparado para que sus compañías de seguros tarden unos días más en determinar quién es responsable de qué cargo.

Normas de seguro primario y secundario

Por lo general, su seguro médico secundario no pagará el deducible, copago o coseguro de su primera póliza.

Eso significa que usted seguirá siendo responsable de una parte de sus costos médicos. Sin embargo, su cobertura dual puede ampliar su red de médicos y brindarle acceso a servicios que no cubre su seguro médico principal.

Esto sólo se aplica a los planes de salud regulares, también conocidos como seguros médicos mayores , que no pueden limitar la cantidad que gastan en cobertura de salud esencial.

Sin embargo, algunos tipos de cobertura, como las pólizas de salud complementarias, pueden ayudarle a cubrir los gastos de bolsillo, como el deducible, el copago y el coseguro. Por ejemplo, los planes complementarios de Medicare están diseñados para pagar algunos o todos los deducibles, copagos y coseguros de las Partes A y B de Medicare.

La regla del cumpleaños

Si estás cubierto por los planes de seguro médico de tus padres, entonces tu cobertura principal estará determinada por cuál de tus padres nació antes en el año. Esta regla, llamada regla del cumpleaños, no tiene en cuenta el año de nacimiento, sino solo el mes.

Por ejemplo, si tu madre nació en junio de 1974 y tu padre en septiembre de 1972, la póliza de tu madre se convertiría en tu plan principal, aunque tu padre sea mayor. Si ambos padres tienen el mismo cumpleaños, tu póliza de salud principal será la que haya estado vigente durante más tiempo.

Por lo general, su propio plan de seguro médico actuará como su seguro principal. Si trabaja y tiene menos de 26 años, la cobertura de su lugar de trabajo paga primero y la cobertura de salud de sus padres paga después. De manera similar, si está casado, su plan de salud laboral paga primero y la cobertura de su cónyuge paga después.

Coordinación de beneficios de Medicare

Si Medicare asume el papel de seguro primario o secundario depende de su otra póliza de seguro.

• Si también está inscrito en Medicaid , entonces Medicare paga primero.
• Si está jubilado y tiene seguro a través de un lugar de trabajo anterior , también llamado seguro para jubilados, entonces Medicare paga primero.
• Si tiene 65 años o más, está inscrito en un plan de salud grupal a través de su lugar de trabajo o el lugar de trabajo de su cónyuge y el empleador tiene menos de 20 empleados , entonces Medicare paga primero.
• Si tiene 65 años o más, está inscrito en un plan de salud grupal a través de su lugar de trabajo o el lugar de trabajo de su cónyuge y el empleador tiene al menos 20 empleados , entonces su plan de salud grupal paga primero.
• Si tiene menos de 65 años, está discapacitado y tiene un seguro de salud grupal a través de un empleador actual que tiene al menos 100 empleados , entonces su plan de salud grupal paga primero.
• Si es elegible para Medicare debido a insuficiencia renal y tiene un plan de salud grupal a través del trabajo , entonces su plan de salud grupal paga los primeros 30 días.

Coordinación de beneficios de Medicaid

Medicaid casi siempre paga en segundo lugar si tienes más de una forma de cobertura médica. Debido a que Medicaid está orientado a personas que no pueden pagar un seguro médico privado , está diseñado para pagar solo si no hay alternativas disponibles.

Sin embargo, existen algunas excepciones a esta regla. Por ejemplo, Medicaid puede pagar primero si el gobierno también ofrece su seguro secundario a personas que no pueden acceder a un seguro médico de otro modo, como el Servicio de Salud Indígena o la Subvención en Bloque para la Salud Infantil.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de tener dos planes de seguro de salud?

Antes de comprometerse con dos tipos diferentes de seguro de salud, es una buena idea sopesar las ventajas y las desventajas del seguro de salud dual.

Pros y contras de tener dos planes de seguro médico

Ventajas

• Ahorro de costos: Tener un segundo plan de seguro de salud puede reducir o eliminar los costos que usted debe asumir después de que su seguro de salud primario paga.
• Oportunidades de cobertura adicionales: Su segunda póliza puede pagar servicios que su seguro principal no cubre, como acupuntura o programas de bienestar.

Contras

• No tiene sentido financiero si tienes que comprar una segunda póliza: si ya tienes cobertura de salud, comprar un plan de salud individual rara vez tiene sentido porque los beneficios adicionales no superan los pagos mensuales adicionales.
• Papeleo adicional: es posible que experimente tiempos de espera más largos antes de que se pague su reclamo.

Considere la posibilidad de contratar una póliza de seguro complementaria si desea cobertura adicional a un precio asequible. Los planes complementarios suelen ser más económicos que los planes de salud normales porque solo pagan en circunstancias específicas, como si padece cáncer o sufre una lesión a causa de un accidente.

Los planes de seguro médico complementario también le pagan una suma global directamente a usted. Puede utilizar este dinero como crea conveniente. Por ejemplo, podría utilizar su reclamación para pagar el alquiler, la comida o los gastos médicos de bolsillo, como su franquicia, copago y coaseguro.

Preguntas frecuentes

¿Es posible tener dos planes de seguro médico?

Sí, puede tener cobertura de más de un plan de salud al mismo tiempo. Por ejemplo, puede tener cobertura del plan de salud grupal de su lugar de trabajo y del seguro médico de su pareja o familiar.

¿Qué es el seguro secundario?

Su seguro secundario pagará algunos o todos los costos restantes que no cubra su póliza de salud principal. Los planes de seguro secundario normalmente no pagarán más del 100 % de sus costos de atención médica o sus costos de bolsillo, como su copago, coaseguro o deducible, a menos que tenga un plan de seguro complementario.

¿Cuál es un ejemplo de coordinación de beneficios?

Si una pareja divorciada con un hijo de 10 años tiene que pagar un procedimiento médico, el seguro del padre con la custodia pagará primero. El seguro médico del padre sin la custodia cubrirá los gastos restantes hasta los límites de la póliza o el costo total de la factura.

Fuentes y metodología

ValuePenguin utilizó información sobre las normas de coordinación de beneficios de Medicare y Medicaid de Medicare.gov , Medicaid y MACPAC . La coordinación de beneficios y los detalles regulatorios de los seguros de salud privados provinieron de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) .