Planes de salud EPO: ¿Qué son?

Un plan de seguro de organización de proveedores exclusivos (EPO) contrata a una red de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud para brindar servicios a los suscriptores. Una EPO permite la atención especializada dentro de la red sin una derivación, pero no cubre servicios fuera de la red, excepto en casos de emergencia.

• ¿Qué es un plan de salud EPO y cómo funciona?
• EPO frente a otros planes de atención administrada: ¿en qué se diferencian?
• ¿Cuánto cuesta una EPO?
• ¿Debería elegir un plan EPO?

¿Qué es un plan de salud EPO y cómo funciona?

Una organización de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) es un tipo de plan de seguro médico importante que brinda una cobertura mínima esencial para enfermedades, hospitalizaciones y atención médica preventiva. Como programa de atención administrada, una EPO contrata a una red de proveedores de atención primaria y otros proveedores para brindar servicios de salud a los miembros.

El seguro EPO administra los costos al limitar la atención a médicos, especialistas y hospitales dentro de la red del plan. Si utiliza un proveedor fuera de la red, usted es responsable del costo total, excepto en casos de emergencia.

Si bien un plan de salud de la EPO requiere el uso de proveedores de la red , no necesita derivaciones para las visitas a especialistas. Pero es posible que necesite autorización previa. Esto significa que la EPO debe revisar y aprobar primero la visita al especialista. Comuníquese con su compañía de seguros o proveedor de atención médica para preguntar sobre la cobertura.

Ventajas de la EPO:

• Costos de primas de nivel medio: las primas de EPO son generalmente más altas que las primas de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) pero más bajas que las tarifas de las organizaciones de proveedores preferidos (PPO).
• No se requiere PCP: No necesita seleccionar un proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar sus necesidades de atención médica.
• Acceso a atención especializada: No se necesitan derivaciones a especialistas, pero debe utilizar proveedores dentro de la red y es posible que necesite autorización previa.

Desventajas de la EPO:

• Limitaciones de la red: excepto en casos de emergencia, debe recibir atención dentro de la red de EPO. Usted es responsable del costo total de todos los servicios fuera de la red.
• Otros costos de bolsillo: si bien las primas de los planes EPO pueden ser más bajas en comparación con otros tipos de planes, es posible que se apliquen deducibles y coaseguros. Los planes HMO y de punto de servicio (POS) generalmente no tienen deducibles.

EPO frente a otros planes de atención administrada: ¿en qué se diferencian?

Los seguros de salud EPO y otros planes de atención administrada difieren en cuanto a la selección de proveedores, la flexibilidad y el costo. Con los planes EPO y HMO, debe recibir atención médica dentro de la red de proveedores del plan. Sin embargo, los EPO no requieren derivaciones para servicios especializados como lo hace un HMO.

Los planes PPO y POS le permiten acceder a servicios fuera de la red, pero es posible que deba pagar gastos de bolsillo, como deducibles, coseguros o ambos. También es posible que deba pagar una prima más alta por la flexibilidad de la red, en comparación con los planes HMO y EPO.

EPO frente a otros tipos de planes de salud habituales

EPO frente a HMO

Los planes EPO requieren que utilice proveedores de la red para la atención de rutina, de manera similar a los planes HMO. La principal diferencia es que con un HMO, debe elegir un médico de cabecera para coordinar su atención médica y derivarlo a consultas con especialistas. Con un plan EPO, puede consultar a especialistas sin una derivación. Sin embargo, deberá verificar que el proveedor esté en su red y si necesita autorización previa.

EPO frente a PPO

Al igual que un PPO, un EPO no requiere derivaciones a especialistas. Sin embargo, mientras que un PPO generalmente brinda cierta cobertura para servicios fuera de la red, un EPO solo cubre la atención dentro de la red, excepto en casos de emergencia. Tanto los EPO como los PPO suelen cobrar un deducible, que es el monto que paga de su bolsillo antes de que comience la cobertura.

EPO frente a POS

Los planes de salud POS permiten recibir atención tanto dentro como fuera de la red, pero pagará más por los servicios fuera de la red. Los miembros de POS deben elegir un médico de cabecera para que administre la atención y proporcione derivaciones a especialistas. Con un EPO, está restringido a la atención dentro de la red, pero no necesita seleccionar un médico de cabecera ni obtener derivaciones. Los planes POS generalmente no cobran un deducible.

¿Cuánto cuesta una EPO?

Las primas de EPO suelen ser iguales a las de POS, mientras que las de HMO pueden ser más bajas y las de PPO más altas. En este cuadro, encontrará una comparación de las tarifas de los cuatro tipos de planes utilizando la prima promedio para un miembro de 40 años.

Como puede ver, los planes EPO no son la opción más económica. Los planes HMO tienen las tarifas más bajas, en parte porque los HMO requieren derivaciones para la atención especializada, una práctica que ayuda a mantener bajos los costos generales. Los PPO tienen las tarifas más altas, pero ofrecen la mayor flexibilidad, con cobertura parcial fuera de la red y la posibilidad de ver a un especialista sin una derivación.

¿Debería elegir un plan EPO?

La elección entre los EPO y otros planes de salud suele depender del costo, la variedad y la flexibilidad. Un EPO es una opción intermedia, con tarifas medias y la posibilidad de acudir directamente a un especialista sin necesidad de una derivación. Sin embargo, el especialista debe estar en la red de su plan.

Los planes HMO son la opción más económica y tienen la menor flexibilidad. Si tiene pocos problemas de salud y no le importa trabajar con un médico de cabecera y permanecer dentro de la red, un plan HMO podría ser una buena opción.

Los PPO permiten recibir atención tanto dentro como fuera de la red, pero pagará más fuera de la red. Por lo general, las primas de los PPO son las más altas de las cuatro opciones de plan.